新乡生殖医院体检表

新乡生殖医院健康体检表
日期： 年 月 日 编号：
姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史 内 科 血压
mm/Hg
发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏
外科 身高 公分 体重 公斤 四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视
力
右： 左： 辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾: 胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能:
尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规:
医师签字:
健康评估
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。