国外农村医疗保障对我国新型农村合作医疗的启示

国外农村医疗保障对我国新型农村合作医疗的启示
钟起万,陈新　(赣南师范学院,江西赣州341000)
摘要　从分析英、美、德、日等发达国家和墨西哥、巴西两个发展中国家的农村医疗保障制度入手,结合我国新型农村合作医疗试点过程中存在的问题,提出完善我国新型农村合作医疗制度的建议。

关键词　农村医疗保障;新型农村合作医疗;比较
中图分类号　F323.89 文献标识码　A 文章编号　0517-6611(2007)10-03068-02
农村合作医疗制度几起几落的发展经验表明,建立新型农村合作医疗制度,既需要理论的探讨,又需要社会的实践;既要依据中国国情,又应借鉴国外经验。

无论是在发达国家还是在发展中国家,各国的农村医疗保障制度建设都有其先进性,研究并借鉴其在农村医疗保障领域的成功经验,对建立健全新型农村合作医疗制度无疑具有十分重要的理论意义和现实意义。

1　发达国家农村医疗保障制度
1.1　国家医疗保障模式　国家医疗保障模式是一种由政府主办的医疗保障,通过税收(或直接财政拨款)的形式筹集基金,通过预算拨给国立的医疗机构,向本国公民直接提供免费(或低收费)的医疗服务。

典型代表国家有英国和加拿大。

①英国的全民免费医疗服务。

“国民健康服务(NHS)”为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务,4/5的费用是由税收支付。

也就是说医疗卫生服务系统基本上归国家所有,国家集中、统一负责卫生资源的筹集与分配、医务人员的管理、医疗服务的提供等公共事务。

国民享受全民医疗福利,可在英国医院得到免费或低廉收费的医疗服务。

②加拿大的全民医疗保险。

加拿大联邦政府通过立法规定了国家医疗保障的基本原则:一是覆盖全体国民;二是免费原则,参保个人享受医疗服务毋须付费,由医疗保障机构负责支付医疗费用;三是公共管理原则,由地方性的非赢利性医疗保障机构负责管理医疗保险事务;四是方便就医原则,参保人因搬迁或旅游可在加拿大境内的任何地方就医。

1.2　社会医疗保险模式　社会医疗保险模式是国家通过立法强制,在全社会实施的一种医疗保障制度。

典型代表国家主要是德国和日本。

①德国的社会医疗保险制度。

德国作为世界上第一个建立医疗保险制度的国家,已经建立起了医疗保障体系,其中占主导地位的就是法定的医疗保险制度。

社会医疗保险机构是独立的企业法人组织,由社会上相同的组织结成保险集团,由各保险集团征收保险金,作为医疗服务的供给费用,并提供相应的医疗服务。

医疗保险机构不隶属于政府的某一部门,而是实行自我管理的社会自治机构,政府卫生部门不参与医疗保险的操作。

其主要原则有互助共济原则和自治原则。

②日本的社会医疗保险制度。

日本的农村医疗保险主要是国民医疗保险,其对象是农民、自由职业者和退休人员。

日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提,根据保险的对象范围、保险金的比率、保险的方
作者简介　钟起万(1973-),男,江西赣县人,讲师,从事农村社会保障研究。

收稿日期　2006212227式及提供的医疗服务的不同分为九大类。

日本社会医疗保险在管理体制上由国家统一立法、统一政策,地方分级分层管理。

国民可以根据自己的需要,选择不同类型的保险方式。

1.3　两种模式的比较分析　①从人均医疗费用支出看,实施国家医疗保障的英国的人均医疗费最低。

从所提供的医疗服务来看,实施社会医疗保险制度的德国、日本效率更高;从公众对本国医疗卫生服务的满意程度来看,实施国家医疗保障的加拿大最高。

总体上来看,由于医疗服务的特殊性,市场机制并不能很好地解决效率与公平的问题。

相比之下,实施社会医疗保险的国家在医疗费用支出控制、医疗资源配置的公平性、医疗服务质量和效率等方面都做得比较好。

②就政府角色定位来看。

无论是实施国家医疗保障制度还是社会医疗保险制度的发达国家,政府都将公民的医疗卫生服务作为公共产品来提供,政府只不过是公共产品的提供者和服务者。

如通过国家立法(英国1946年的《国民保险法》、1948年的《国家卫生服务法》等)、加大财政投入(加拿大的全民医疗保险、日本的“国民全体保险”所需经费均由政府财政划拨)、政策扶持(德国的社会保险集团的产生、发展和壮大过程少不了政策的扶持)等。

③政府职能的划分问题。

两种模式都实行政府对医疗保险的统一管理,各国普遍设立了专门的医疗保险管理机构,负责管理医疗保险事务。

这类管理机构依法对全国的医疗保险实行统一规划、统一政策、统一指导、统一管理,并授权有关部门实施具体管理。

既体现了中央政府的统一、集中管理,又调动了具体操作部门的积极性,较好地处理了集权与分权的关系。

④医疗保险的运行管理体制问题。

一是基金的筹集:来源于政府拨款或来源于政府和个人分担;二是医疗服务资源的供给方式:是计划控制或是引入市场机制。

2　发展中国家的农村医疗保障
2.1　墨西哥的农村医疗保险制度　①农村医疗保险制度的实施。

农业工人及其家属参加全国职工社会保险协会。

该协会的管理机构是理事会,由政府、雇主(含农场主)和雇员代表组成。

协会主任由总统任命,协会代表大会是最高权力机构,由3方各派10名代表参加,每年1月和10月召开代表大会。

主要任务是通过经费预算和项目计划并审核执行情况。

全国职工社会保险协会在全国31个州和联邦区设相应的组织,具体执行协会制定的各项政策。

同时对得到免费医疗救济的农民,其医疗服务也由全国职工社会保险协会管理。

②农业工人医疗保险资金的筹集和支付。

因为农业工人和产业工人都属雇员,经济收入有保障,所以两者在医疗保险基金的筹集及支付方式上都一样。

保险基金来自雇主
安徽农业科学,Journal of Anhui Agri.Sci.2007,35(10):3068-3069,3074 责任编辑　庆　责任校对　胡先祥
和雇员交纳的资金和政府的少量补贴。

全国职工社会保险协会医疗保险基金的主要支出项目包括:医疗保险机构的管理费用、所属医疗机构的建设和设备更新、所属医疗机构医务人员的工资、投保者的医药费用。

③贫困农民医疗费用的筹集和支付。

农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理,由政府和协会签订协议,利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济,费用全部由政府负担。

④医疗服务的提供。

农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供,全国各级社会保险协会下设医疗机构,为保险协会的参加者提供免费医疗。

这些医疗机构分1～3个等级。

1级为诊所,只看门诊;2级为综合医院;3级为医疗中心,是最高水平的医疗机构。

对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法。

贫困农民则到由政府开办的医院就医,也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

2.2　巴西的农村医疗保险制度　①保险制度的管理和医疗服务的提供。

巴西的医疗保险事业由社会福利部管理,下设国家医疗保险协会,由该协会自办保险医疗机构。

居民患病后,必须首先在当地初级医疗机构就诊,经初级医疗医生同意,才能转到中级或高级医疗机构诊治。

患者随意找医院或医生就医时,一切费用自理。

②医疗保险经费的筹集和支付。

巴西农民医疗保险费用是以税收附加的形式交纳保险金,再加国家财政适当补贴。

医疗保险基金采用集中收缴、分散包干使用的办法,即中央社会福利部通过银行和财政筹集,根据各州和地区按接诊人次上报的实际需要,经社会福利部审查和综合平衡,将经费下拨到州。

2.3　两种模式比较分析　①政府角色定位准确。

无论是墨西哥还是巴西的农村医疗保险,非常鲜明的特点就是中央政府主导、各级政府参与,主要表现为政府的财政投入、机构设置与扶持和监督管理等。

②农村医疗保障覆盖面广,城乡差别小。

墨西哥的农民与产业工人同属雇员,医疗保险没有明显差别;巴西不论贫富都享有医疗保障的权利,医疗保险覆盖面广等。

③农村医疗保障机构健全、运行机制规范。

墨西哥的理事会、巴西的社会福利管理部都对该国农村医疗保障中资金筹措、支付及医疗机构的设置等有规范的操作流程,而且对贫困居民有专门的保障政策。

④高门诊治愈率是提高农民参加医疗保险积极性的重要法宝。

3　我国新型农村合作医疗试点过程中存在的问题
3.1　工作的前瞻性问题　基线调查做得不实、不细。

对医疗补助标准、定点医院的设置、特殊病种的补助等调查不够深入,情况掌握不太全面。

3.2　政策的科学性问题　层层配套资金的做法使得基层政府财政难以承受,“大病统筹”的新型农村合作医疗定位不可能真正解决“因病致贫”、
“因病返贫”问题。

3.3　政策执行问题　政策执行力度不够强,对乡镇定点卫生院设备更新、技术改进、人才培养等监管不够,定点医院的现有条件难以满足农民就近、就地、就医的需求;政策执行过程中出现不同程度的扭曲;筹资渠道单一;监督主体(县级管委会)既是运动员又是裁判员等。

3.4　角色定位问题　角色定位不够准确,将新型农村合作医疗制度的推进和实施作为一项上级布置的任务来完成,实施的是传统的“政府主导”模式;对参合农民的意识引导不够等,尤其是没有把它作为公共产品来对待。

3.5　政府职能转变问题　政府职能转变稍微滞后,目前各级政府尚无有关保障新型农村合作医疗制度持续有效推行的地方性法规或是条例;引导职能发挥不够;“服务型政府”尚未建立。

4　思考与建议
4.1　发达国家医疗保障模式的启示　①国家应该将农村医疗保障作为一项公共产品或社会公益事业提供给农村居民。

无论是计划控制还是引入市场机制,都应通过国家立法或国家行政规章的形式,明确界定中央和地方各级政府在推进农村医疗保障的权利和义务,在涉及到的相关领域实施政府的调控职能,充分发挥一级政府在社会公共事业或提供公共产品方面的政治优势、组织优势和资金优势。

②建立多层次的农村医疗保障体系。

发达国家的医疗保险制度都有不同的保障层次,诸如日本的九大类、加拿大的联邦政府和州两级保障、德国的三大类保障等,都说明各国政府都能根据居民的不同需求和社会经济发展条件制定符合一定地方特点的医疗保障制度。

③就目前我国尤其是欠发达地区的农村居民生活条件,还不宜将市场机制引入农村医疗保障,政府应该承担一项公益事业推进的应有责任。

如立法责任、财政投入责任、政策设计责任和宣传引导责任等。

④积极鼓励和扶持农村社区卫生机构的发展。

一个村基本上有一个卫生所或卫生室的卫生设施布局,表明农村社区医疗卫生服务机构已经成为农村居民疾病治疗与预防的核心区域。

因此,农村社区卫生机构在农村医疗保障中有着举足轻重甚至是不可替代的作用。

这一点应该成为政策设计的重点取向。

⑤医疗保障应有重点地保障贫困人群的就医权利。

我国正处于经济和社会的转型时期,科学发展观的落实、和谐社会的构建、新农村建设等目标的实现,都需要最大限度地保障好贫困人群的就医权利。

4.2　发展中国家农村医疗保险制度的启示　①转变观念,提高对农民医疗保险重要性的认识。

多途径发展农村生产力,缩小城乡居民医疗保险的差距,把做好农村医疗保障问题作为建设社会主义新农村的突破口和切入点。

②政府应主动承担推进新型农村合作医疗制度的政策设计和制度推行功能。

医疗保障是一种典型的公共产品,根据西方经济理论,由于“市场失灵”、
“外部效应”的存在,政府必然是公共产品的主要提供者。

如果政府没有切实履行好公共产品提供者、管理者的义务,就可能导致休谟所提出的“公共悲剧”现象。

③积极发展乡村医疗机构,全力提升新型农村合作医疗定点医院的服务能力,切实解决目前定点医院门诊治愈率不高的问题。

施行乡村共建的医疗服务模式,在农村卫生诊所办成各定点医院的疾病预防、监控与基本治疗基地的同时,把定点医院建设成为新型农村合作医疗制度推行的主阵地,真正提高门诊治愈率,把农村居民的医疗保障工作做好、做实,让农民成为新型农村合作医疗制度推进的有力支持者和推动者。

④建立贫困农民医疗救助制度。

就目前我国各级
(下转第3074页)
9603
35卷10期 钟起万等　国外农村医疗保障对我国新型农村合作医疗的启示
现市民化[3]。

“土地换保障”作为综合制度创新的有益探索,证明通过制度创新,先建立起可以同城镇社会保障体系对接的农民工社会保障制度框架,再逐步把农民工纳入城市社会保障网络,建立统一的现代社会保障体系的可行性。

5　创新工会管理机制
在计划经济体制下,由于劳资纠纷并不突出,所以工会组织作为联系党、政府与群众的桥梁,主要的是一种福利组织,工会在维护会员权益,协调劳资关系方面的职能长期被虚置。

这就造成社会成员工会组织观念普遍淡漠,职工尤其是农民工参加工会的主动性、积极性不高,组织程度低,维权意识弱,维权能力差;非公有制企业组建工会难、不规范(企业老板兼工会主席的现象并不鲜见),工会组织维权功能薄弱。

大量农民工被排斥在工会组织之外,既不能通过组织参与城市的资源分配,也不能通过专门的机构和合法组织来维护自己的权益,社会资本积累缓慢,难以融入城市社会。

因此,滞后的工会管理制度,也是影响农民工市民化的制度障碍之一。

创新工会管理机制,目的是提高农民工的组织程度和社会资本,促进农民工的城市融入。

创新工会管理机制:一是创新组织机制,把农民工吸收到各级工会组织中,给他们一个正式的身份,使他们享有法律赋予的与城市劳务人员同等的基本权益。

打破“正式职工”与“临时职工”、
“农民工”在参加工会组织过程中的不平等待遇,只要是单位职工,自愿加入工会组织,都应平等地加入并受到工会组织的保护,享有《工会法》赋予会员的各项权利。

二是强化工会组织的维权功能。

应与时俱进,建立企业、劳动者(工会)、政府对劳资关系的协调机制,切实加强工会在协调劳资关系方面的作用,使工会真正成为工人自己的维权组织。

三是大力发展工会,加强对非公有制企业组建工会的监督和规范,创新流动农民工工会建立模式,促进农民工组织程度的提高。

参考文献
[1]秦晖.谁是农民[J].中国农民,1996(3):9-12.
[2]戴荣珍.制度创新与加强执法:保障农民工权益的顺序选择.[J]福建
论坛:人文社会科学版,2005(10):17-21.
[3]曾祥炎,王学先,唐长.“土地换保障”与农民工市民化[E B/O L].(20062
05221)[2006212210]w w m /data/2006/0521/article.
[4]何晓红.农民工市民化的对策探析[J].前沿,2005(11):231-234.
[5]陈光金.中国乡村现代化的回顾与前瞻[M].长沙:湖南出版社,2001.
(上接第3069页)
政府还无力包揽贫困农民医疗事务的情况下,建立医疗救助制度是一项有效的过渡性和替代性措施。

4.3　进一步完善我国新型农村合作医疗制度的建议　①明确政府角色定位。

政府应该成为新型农村合作医疗制度的引导者、组织实施和调控者以及农村卫生公共产品的提供者。

②适当调整农民自愿参与原则,探讨部分强制与自愿参与相结合的原则,提高统筹能力。

③加快农村卫生医疗机构的重建速度,加大对农村卫生医疗机构的扶持力度,切实增强农村卫生医疗机构的服务能力和技术水平。

④构建多层次农村医疗保障体系,满足不同医疗保障需求,尤其要建立贫困农民的医疗补助或救济制度。

可尝试建立“三条保障线”制度:一是地方病保障线,由县级统筹基金负责,主要解决农民对政策的信任度问题;二是小病住院保障线,由村级合作医疗资金负责,主要解决参保农民的吸引力问题;三是大病住院保障线,由乡、县两级合作医疗资金负责,主要解决参保农民的“大病统筹”问题。

⑤新型农村合作医疗的政策设计应该把解决农民“日常疾病”的治疗和地方传染病的预防问题作为重点,可以通过“小病进社区,大病进医院”的政策引导制度、合作医疗补助基金调控等途径,探讨形成“小病不出村、一般大病不出乡、疑难杂症进县城”的三级合作医疗制度。

参考文献
[1]艾维瓦・罗恩.医疗保障政策创新[M].王金龙,译.北京:中国劳动社
会保障出版社,2004.
[2]蔡仁华.发达国家农村医疗保障制度[M].北京:时事出版社,2001.
[3]樊勇明,杜莉.公共经济学[M].上海:复旦大学出版社,2001.
[4]杨惠芳,陈才庚.墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立
农村新型合作医疗制度的几点启示[J].拉丁美洲研究,2004(5):50-
53.
[5]储振华.国外农村医疗保险制度实施政策[J].国外医学,1994(3):97-
104.
[6]赵曼.社会保障理论探析与制度改革[M].北京:中国财政经济出版社,
1999.
科技论文写作规范———标点符号
标点符号按照1990年国家语言文字工作委员会等公布的《标点符号的用法》执行,每个标点占一格(破折号占两格)。

外文中的标点符号按照外文的规范和习惯。

外文字母、阿拉伯数字、百分号等并列时,其间用“,”,不用顿号“、”。

注意破折号“———”、范围号“—”和连字符“2”的不同用法。

破折号又称两字线或双连划,占两个字身位置;范围号又称一字线或全身划,占一个字身位置,连字符又称半字线或对开划,占半个字身位置。

破折号可作文中的补充性说明(如注释、插入语等),或用于公式或图表的说明文字中。

范围号用于表示从某某到某某。

例如20～30℃,70%～90%,1949～1986年(本刊文中范围号写成“～”,参考文献范围号用“-”。

连字符用于连接词组,或用于连接化合物名称与其前面的符号或位序,或用于公式、表格、插图、插题、型号、样本等的编号。

外文中的破折号(Dash)的字身与m宽,俗称m Dash,其用法与中文中的破折号相当。

外文的连接符俗称哈芬(hy phen)。

其中,对开哈芬的字身为m字身的一半,相当于中文中范围号的用法;三开哈芬的字身为m字母的1/3,相当于中文中的连字符的用法。

4703 安徽农业科学 2007年。