放弃抢救治疗知情同意书

抢救治疗知情同意书
本人代表全体家属表达以下意见，对患者的抢救措施作出以下决定：
1.气管插管[同意][不同意]
2.气管切开[同意][不同意]
3.死亡前胸外按压[同意][不同意]
4.呼吸肌辅助呼吸[同意][不同意]
5.升压药物（肾上腺素、阿拉明、多巴胺、异丙肾上腺素）、呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）等抢救药物[同意][不同意]
6.只补液不给任何药物（补液具体指葡萄糖注射液、生理盐水注射液、葡萄糖生理盐水注射液）[同意][不同意]
7.营养支持（口服及静脉药物）[同意][不同意]
8.吸氧[同意][不同意]
9.雾化吸入、止咳化痰[同意][不同意]
10.急诊外科手术[同意][不同意]
其它说明：
本人及家属愿意承担以上决定的一切后果，签名为证：
患者家属签名：与患者关系：
谈话医师：主治以上医师：
谈话时间：谈话地点：。