211065117_由“肾著汤”浅析张仲景《金匮要略》治疗思想

环球中医药2023年3月第16卷第3期　Global Traditional Chinese Medicine,March 2023,Vol.16,No.3
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　㊃争鸣㊃
基金项目:国家自然科学基金面上项目(81874437);上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划[ZY (2018⁃2020)⁃FWTX⁃7005]
作者单位:201203　上海中医药大学附属曙光医院传统医学科[王丽莉(博士研究生)],肾病科(高建东)
作者简介:王丽莉(1980-),同等学力2021级在读博士研究生,
副主任医师,讲师,硕士生导师㊂研究方向:中医药防治慢性肾脏病㊂E⁃mail:wanglily997@
通信作者:高建东(1967-),博士,主任医师,教授,博士生导
师㊂研究方向:中医药防治慢性肾脏病㊂E⁃mail:jiandong.gao @
由 肾著汤”浅析张仲景‘金匮要略“治疗思想
王丽莉　高建东
【摘要】　‘金匮要略“作为张仲景的代表作,是我国现存最早诊治杂病专书,书中通过判断脏腑经络病机并结合四诊八纲进行辨病辨证,奠定了中医辨治杂病的基础,其丰富而灵活的治则治法更是充分体现了张仲景独特的治疗思想,为后世辨证论治杂病提供了典范㊂ 肾著汤”是‘金匮要略“中用于治疗寒湿滞着下焦所致 肾著”病的经典名方,方中重用干姜㊁茯苓(各四两)温中散寒㊁淡渗利湿,配白术㊁甘草(各二两)健脾燥湿㊁缓急止痛,不拘泥于 肾著”之病名强调治肾,而是从 肾著”的病因病机角度出发,通过运用燠土胜湿及因势利导两大祛邪法则,采取温运脾阳㊁散寒祛湿㊁健脾和中的治法,从中焦入手治疗下焦病邪,延展了张仲景 四季脾旺不受邪”的学术观念,充分体现了张仲景审证求因㊁治病求本,顾护中州㊁重视脾胃,并擅于根据疾病病机辨证论治㊁因证制宜以祛邪安正的治疗思想,对现代中医临床证机思辨及用药处方都极具指导价值,值得后辈医者在临床实际运用中加以学习与借鉴㊂
【关键词】　肾著汤;　金匮要略;　张仲景;　治病求本;　因证制宜;　治重脾胃;　祛邪安正;　学术思想
【中图分类号】　R222　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.03.023 张仲景名机,字仲景,东汉末年医家,史称 医圣”㊂‘金匮要略“作为其代表作‘伤寒杂病论“的重要组成部分,是我国现存最早诊治杂病专书,书中通过判断脏腑经络病机并结合四诊八纲进行辨病辨证,奠定了中医辨治杂病的基础㊂其丰富而灵活的治则治法更是充分体现了张仲景独特的治疗思想,为后世辨证论治杂病提供了典范㊂本文通过对 肾著汤”方证进行解读,参以临床实践,探究并浅析张仲景‘金匮要略“的治疗思想,冀期对中医临床诊疗能够有所裨益㊂
1　由 肾著汤”释义探析张仲景治病求本思想1.1 肾著汤”释义
肾著汤”又名 甘姜苓术汤”,原文曰 肾著之病,其人
身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣(一作表)里冷湿,久久得
之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”㊂ 著”字‘康熙字典“解释为 附也,俗作着”,寓留滞附着之意,故 肾著”又名 肾着”㊂
从病因来看,劳则耗气,原文言 肾著”起于 身劳汗
出”,提示罹患 肾著”者多因劳力耗气,以致卫外不固,为外邪侵犯人体提供了可乘之机, 汗出”是对腠理开泄致汗液外溢的直观描述,进一步揭示了外邪从腠理玄府入侵人体的致病途径; 衣(表)里冷湿”在将外邪定性为寒湿的同时,指出 肾著”病位在里,寒湿之邪并非只作用于体表; 久久”说明 肾著”不是新发病,乃日久得之,一来说明邪正相抗一段时间后正不胜邪,寒湿由腠理入侵体内,二来提示外邪由表入里的病程较久,在这过程中正气进一步耗伤,阳气进一步受损,阐明了 肾著”本虚标实的病机属性㊂
肾著”以湿寒为病因[1],湿㊁寒均为阴邪,易伤阳气,其
中湿性重浊趋下,寒性凝滞主痛,故有 身体重㊁腹重如带五千钱”等沉重㊁ 如坐水中㊁形如水状㊁不渴”等水湿以及 腰中冷㊁腰以下冷痛”等寒痛症状㊂原文所谓 病属下焦”,笔者认为当指 肾着”病位在下焦,即寒湿之邪留滞下焦为患,并不是说下焦肾脏本脏有病㊂也正因为肾脏本脏无病,所以肾主气化及职司二阴功能正常,故原文特别指明了 肾着”患者 小便自利”㊂从原文 饮食如故”我们可以推知 肾著”患者虽然存在正气不足㊁卫外不固的情况,但脾胃对于食物的受盛与运化功能尚未受到明显影响,口服汤药经脾胃运化能够完全有效发挥作用,不会因格拒而加重脾胃负担㊂1.2　治病求本思想在 肾著汤”方中的应用
通过对 肾著汤”条文释义,可知 肾著汤”方是张仲景
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在对 肾著”的病因㊁病机㊁病位以及病候进行综合归纳总结
之后所拟定而出的㊂方中重用干姜㊁茯苓(各四两)以温中
散寒㊁淡渗利湿,配白术㊁甘草(各二两)以健脾燥湿㊁缓急止
痛,四药相须相使,并未拘泥于 肾著”之病名强调治肾,而
是从病因病机的角度出发,从中焦入手来治疗下焦病邪,通
过采取温运脾阳㊁散寒祛湿㊁健脾和中的治法,从而达到寒散
湿化,邪去正安,病候缓解的治疗效果,充分体现了张仲景治
病求本的思想理念㊂
2　张仲景重脾胃思想在 肾著汤”中的体现
脾胃为后天之本,张仲景时代战乱饥荒疫病连年,民众
奔波离散,饥饿㊁疲劳㊁紧张等都易损伤后天脾胃,致脾胃运
化失常,无以化生精微物质,使脏腑失于濡养㊂张仲景用药
多以‘神农本草经“为本[2],在继承‘黄帝内经“及‘难经“等脏腑相关理论学术观点基础上,尤其重视脾胃在疾病发生㊁
发展㊁治疗及预后中的地位㊂有学者研究发现张仲景‘伤寒
论“中关于脾胃的治法遍及全书[3],‘金匮要略“60余种病证中,从脾胃论治者达23种[4]㊂
‘神农本草经“言干姜 味辛性温”,有 温中”之功,茯苓 味甘性平”,能 利小便”,白术 苦甘性温”,入脾㊁胃经,可 主风寒湿痹”,甘草 味甘性平,无毒”,有 坚筋骨㊁长肌肉㊁倍力”之效㊂接续前文张仲景对 肾著”的分析来看, 肾著”患者腠理疏松㊁玄府开泄日久,外湿由表入里,势必会干扰中焦脾胃对水湿的运化,加重脏腑水液代谢功能的失常,最终内外 湿邪”相合,为患下焦,形成土不制水[5]的病机表现㊂根据五行生克制化理论,脾土健旺可制化肾水,从药理来看, 肾著汤”中干姜㊁茯苓㊁白术㊁甘草这四味药或温中助阳,使寒湿得化,则通而不痛,或甘以补中,助卫气化生,以固护腠理玄府,都是通过对中焦脾胃进行干预治疗从而发挥其联合使用的综合疗效,体现了张仲景立法组方重视脾胃的特点㊂
此外,张仲景还宗‘内经“ 有胃气则生,无胃气则死”之
旨[6],在‘脏腑经络先后病脉证“篇中提出了 四季脾旺不受邪”[7]的概念㊂脾者属土,寄旺于四季,灌溉四旁,为后天之本,气血化生之源,五脏元真皆赖脾气充养㊂张仲景认为百病根源责之于脾,六经发病皆涉脾胃, 肾着”的证治更是充分体现了张仲景通过健脾实胃来祛邪扶正的学术观点,并延展了张仲景 四季脾旺不受邪”的思想观念㊂盖太阴湿土,得阳始运,中阳为诸阳之枢,当机体受寒湿困阻时,阳气的正常流通尤其需要依赖中阳的斡旋之力,因此振奋中阳是温化寒湿的首要条件㊂另一方面,正虚易恋邪,只有脾气充盛,邪气方不能危害人体㊂笔者认为, 肾著汤”中白术㊁甘草相伍而用,正是张仲景顾护中州,实脾以祛邪,四季脾旺不受邪理论的实证㊂
3 肾著汤”中蕴含的张仲景因证制宜及祛邪安正理念3.1 肾著汤”因证制宜之祛邪方略
‘金匮要略“全书虽未明确提出因证制宜的说法,但根据疾病病机辨证论治的精神深寓书中㊂笔者认为,张仲景将 肾著”归于‘五脏风寒积聚病脉证并治“篇中,是对 肾著”进行了病机分类,并为 肾著”祛邪为主㊁扶正为辅的治疗原则制定提供了理论依据㊂ 肾著汤”全方虽然仅包含四味药物,但用药主次分明,方中所重用的两味药,主要体现了燠土胜湿(干姜)及因势利导(茯苓)两大祛邪法则㊂
3.1.1 燠土胜湿”法 燠土胜湿”首现于‘金匮要略心典“[8],是尤在泾对张仲景 肾著”治法的解析,其 不在温肾以散寒,而在燠土以胜水”的论述提纲挈领点明了张仲景温中散寒除湿治法对于寒湿积聚为患证治的重要意义㊂‘说文解字“对 燠”的解释是 热在中也”,笔者认为,张仲景在 肾著汤”方中重用干姜辛温通阳以散寒湿之邪实,既是对‘内经“ 阴病治阳” 其实者,散而泻之”等祛邪法则的充实与发展,也是张仲景在对杂病的治疗中善于发现并解决疾病主要矛盾的具体体现㊂
3.1.2 因势利导”法 因势利导”作为中医重要治则之一,其内涵非常丰富,在临床运用中主要表现在顺应体内正气抗邪的趋向性来逐邪外出[9],强调在祛邪时要及时给邪以导向出路,在扶正时要重视顺应脏腑的生理特性规律[10]㊂纵观‘金匮要略“全书,张仲景在祛邪时很重视因势利导,并且非常擅于根据疾病的病位病势,有针对性地采用各种不同的方法进行祛邪[11]㊂例如在 肾著”的证治中,由于病位在里,且邪在下焦,因此张仲景在温运脾阳以胜寒湿的基础上,宗‘内经“ 其下者,引而竭之”的观念,重用了茯苓,以取其淡渗利水的功效,因势利导助寒湿之邪得由小便排出体外㊂
3.2 肾著汤”之祛邪安正理念
通过 肾著汤”方,还可以看到张仲景所秉持的祛邪与扶正互根互用的思想观点,提醒在分清邪正主次矛盾的前提下,祛邪与扶正并不冲突㊂
肾著汤”方中干姜㊁茯苓用量倍于白术㊁甘草,正是反映了张仲景对于 肾著”寒湿为患为主因,卫表不固㊁脾运失健为辅因的病机,在辨析明确邪正主次关系后,通过采用燠土胜湿(温中散寒)㊁因势利导(化湿利水)祛邪为主,顾护脾胃扶正(健脾补虚㊁和中缓急)为辅的治疗方法,使寒湿祛,阳气复,卫气充,经气畅,最终邪去正安,疾病得瘳,对后世临床证机思辨及用药处方极具指导价值㊂
4　临床病例
患者,男,33岁,2021年12月2日初诊㊂刻诊诉腰部冷痛1月余,双下肢酸软(膝部尤甚),双小腿冷,乏力困重,大便1~2日一行,粪质稀溏,胃纳可,小便调,夜寐安㊂舌淡红胖,苔薄腻,脉沉小滑㊂追问病史,患者称1月前外出时突逢下雨,因未带雨具,为避雨曾冒雨急奔,近1月来腰部由最初的酸楚不适发展为冷痛,且近日出现下肢酸软㊁小腿寒冷㊁身困便溏等诸多不适㊂追问患者平素起居,患者诉长期住在一楼,居处环境潮湿,且平素喜食冷饮㊂结合四诊,考虑患者初冬冒雨,寒湿侵体,兼平素居处寒湿浸淫日久,脾阳不振,以
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致寒湿留滞,经气不畅,因其病机病候正与 肾著”相吻合,故处方予 肾著汤”加味,具体方药组成如下:干姜12g㊁茯苓15g㊁白术6g㊁甘草6g㊁川牛膝9g,7剂,自煎,每日1剂,早晚分温服用㊂12月9日患者复诊,诉腰部冷痛及双膝酸楚症状缓解,双小腿昼日已适,惟寐中偶觉小腿略寒,乏力身困好转,大便也已成形㊂
按　患者年轻男性,正值壮年,素无宿疾㊂10月中下旬寒露已过,时值霜降前后,天气渐寒,冒雨急奔致玄府开泄,寒湿之邪得由腠理入侵体内㊂且患者平素久居潮湿之地,寒湿浸淫日久,脾阳不振,寒湿之邪随经络客于肾之外府及下肢,诸症由现㊂其病候与‘金匮要略“ 肾著”证机相合,故取 肾著汤”化裁以温中散寒㊁化湿利水㊁健脾和中,佐加川牛膝通利关节㊂服药1周后患者症状明显缓解,验证了临床准确辨证后运用经方治疗杂病具有药简效宏的优势特点㊂
5摇结语
肾著汤”作为‘金匮要略“中用于治疗寒湿滞着下焦所致 肾著”病的经典名方,其用药组方充分体现了张仲景治病求本,重视脾胃,因证制宜,祛邪安正等治疗思想,而张仲景对于 肾著”病因病机的剖析以及他在详审 肾着”病机病位后所采用的理中焦㊁顾下焦的灵活治法,对后世中医临床治疗杂病极具指导意义,值得后辈医者在实际运用中学习借鉴㊂
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(收稿日期:2022⁃02⁃14)
(本文编辑:王馨瑶)。