艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的影像及临床分析

艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的影像及临床分析
作者：刘义康娟何红迅
来源：《中国医药导报》2008年第02期
[摘要]目的：探讨卡氏肺囊虫肺炎的影像学及临床表现，以提高对PCP的认识。

方法：回顾性分析我院18例AIDS合并PCP的临床资料，并进行相关文献复习。

结果：卡氏肺囊虫肺炎的典型影像学表现为双肺透亮度下降并呈毛玻璃样变及薄壁囊状阴影，以发热、进行性呼吸困难、干咳为典型的临床表现。

结论：正确认识艾滋病患者肺部卡氏肺囊虫肺炎的影像及临床表现，对于艾滋病的诊断及治疗有重要意义。

[关键词] 肺炎；卡氏肺囊虫；艾滋病
[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-094-02
卡氏肺囊虫肺炎（PCP）是获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS）患者最常见的机会性感染之一，也是最主要的死亡原因之一。

随着我国人类免疫缺陷病毒感染者和AIDS患者的增多，PCP患者逐渐增多。

为提高对本病的认识，现回顾性分析2001~2006年以肺部感染为主的18例AIDS患者的胸部影像学及临床表现资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例患者中，男12例，女6例，年龄37~54岁，平均46岁。

全部患者为20世纪90年代中期因血站管理混乱在地下黑血站有偿献血浆时感染HIV者。

18例患者均以反复发热而收入院，一般表现为反复发热、全身不适、体重减轻、贫血、腹泻等症状。

咳嗽、呼吸困难13例，近期体重减轻超过10%伴持续发热3例，9例患者有浅表淋巴结肿大。

18例患者均先行ELISA初筛呈阳性，然后对标本行免疫印迹试验，均呈阳性。

全部病例做结核菌素（PPD）试验，均为阴性或弱阳性。

18例患者均摄取X线胸片，全部行胸部CT扫描，必要时行高分辨CT扫描。

全部患者均经超声雾化导痰或纤维支气管镜活检，其中痰涂片查出病原体为卡氏肺囊虫7例，经纤维支气管镜肺活检查出卡氏肺囊虫5例。

1.2 方法
18例患者均给予口服SMZco或静脉注射戊烷眯治疗。

2 结果
2.1 PCP影像学表现
在X线胸片上主要以以下表现为主：双肺纹理增粗伴毛玻璃样改变，或出现两肺散在分布的斑片状模糊阴影，以肺门区为主。

CT表现以两肺毛玻璃影及广泛网状阴影为主，同时合并有薄壁囊状阴影。

经临床治疗后肺部病灶大部分吸收。

2.2 PCP的临床表现
主要有发热、进行性呼吸困难、干咳、咳痰较少、体重下降、Ⅰ型呼吸衰竭等，有的患者可表现为咳血，肺部阳性体征较少，突然加重的呼吸困难和胸痛提示可能存在气胸，有的患者表现为咯血，体格检查往往可以发现呼吸急促和心动过速，但肺部听诊往往正常。

2.3 治疗结果
经给予SMZco或静脉注射戊烷眯治疗后，早期患者治疗效果较好，而晚期则疗效较差。

本组患者4例未经治疗死亡，14例治疗的患者中，2例治疗4 d后死亡，3例治疗6 d后死亡，其余9例治疗效果好，临床症状明显改善，体温降至正常所需时间8~23 d，血氧浓度有不同程度升高。

3 讨论
PCP是一种严重的呼吸系统机会性感染的疾病，好发于人体免疫功能下降的患者，最常见于艾滋病患者，还可见于血液病化疗和结缔组织病治疗期间以及骨髓和器官移植术后等的患者。

这是因为，人肺孢子菌通过呼吸道吸入后感染机体Ⅰ型肺泡细胞，在免疫功能正常的宿主中，依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除，而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖，使肺泡内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质，致肺间质增厚、氧交换障碍，最终可引起肺间质纤维化[1]。

本病的最终确诊依靠肺组织活检或痰涂片，由于PCP特点是病变较集中于肺门周围及肺的基底段，所以经支气管活检或痰涂片有较高的检出率。

3.1 PCP影像学表现
PCP影像学表现是多样的，不同病例可有不同表现，同一病例在不同时期，其影像学表现也可有明显不同。

结合文献报道及本组患者的表现，总结PCP的影像学表现有以下特点：
3.1.1 胸部X线表现表现有：①早期无明显异常或仅见肺纹理增粗，病情进展时可出现双肺透亮度下降并呈毛玻璃样变，以双侧下肺为重；②表现为双侧对称或不对称病变，近肺门区、内下肺野明显，肺门未见肿大淋巴结，两肺均匀完全性实变，呈毛玻璃样阴影，有时其内
可见支气管征象；③呈网状结节影及斑片状影，部分融合成片状模糊阴影；也有在毛玻璃样阴影基础上，遍布全肺的浓密云团状阴影[2]。

3.1.2胸部CT表现 CT表现是多样的，根据宿主的不同病程时期有不同的表现。

早期表现为双肺散在的小灶性毛玻璃样阴影，进一步表现为以广泛网状为主或以毛玻璃状为主的阴影，呈斑片状或地图状分布，伴有明显的小叶间隔增厚。

另一常见的表现是合并有薄壁囊状阴影，多见于两上叶或下叶背段。

这些薄壁囊肿常常多发，也可相互融合，具有不同的形态。

上述的这些病变尤其以高分辨率CT扫描效果更佳。

3.2 PCP的临床表现及处理
PCP的临床表现主要是发热、进行性呼吸困难、干咳、咳痰较少、体重下降、Ⅰ型呼吸衰竭等，有的患者可表现为咳血，肺部体检阳性体征较少，所以临床确诊较困难。

确诊主要依赖支气管活检或痰涂片查到卡氏肺囊虫。

实验室检查：pH正常或升高，PaO2＜60 mmHg，PaCO2正常或降低，LDH升高，HIV抗体阳性。

由于医务人员对PCP认识不足，加上合并其他机会性感染，使早期临床表现不典型，常延误了诊断。

目前国内治疗PCP最常用的方法是在应用抗病毒药物及免疫调节剂的基础上应用SMZco，剂量为120 mg/（kg·d），有耐药或疗效欠佳时可考虑用戊烷眯4 mg/kg，静脉注射，每日1次[3]。

症状严重时可同时加用泼尼松口服，10~20 mg/次，每日3次，3~5 d后逐渐减量，疗程14~21 d。

大量的研究已经证实，皮质激素的应用可以改善低氧血症，减少肺纤维化，减少机械通气的需要，降低病死率[4]。

经治疗后大多患者疗效较好，临床症状明显改善，体温降至正常可1周到数周不等，血氧浓度有不同程度升高。

肺部病灶在影像学表现上大部分可吸收或消散。

总之，PCP典型的影像学表现为确诊提供了可能性，病原学诊断以临床及实验室检查为依据。

现在随着艾滋病的各种药物治疗的发展，其典型的临床及影像学表现呈下降趋势，所以了解卡氏肺囊虫肺炎的各种影像学及临床表现非常重要，有利于本病早期的诊断及治疗。

[参考文献]
[1]王焕玲,李太生,王爱霞.艾滋病合并肺孢子菌肺炎22例临床分析[J].中华内科杂志，2005,44（9）：652-655.
[2]郑伟，方宏洋，任丽，等.卡氏肺囊虫肺炎的影像学表现[J].西南国防医药，2005,15（3）：294-296.
[3]陈灏珠.实用内科学[M]. 第11版，北京：人民卫生出版社，2001.394.
[4]吴昊，冯鲜妮.卡氏肺囊虫肺炎[J].中国性病艾滋病防治，2002，6（8）：374-375.
（收稿日期：2007-11-05）。