羊水栓塞25例疗效分析论文

羊水栓塞25例的疗效分析
崇左市扶绥县人民医院，广西扶绥532100
【摘要】目的：通过对羊水栓塞的临床分析，总结羊水栓塞的早期诊断及处理体会。

方法：对我院2000年01月到2011年12月这11年间发生于我院的25例羊水栓塞的临床资料进行回顾性分析，针对不同患者具体状况采取不同疗效方法，并总结汇总。

结果：25例因抢救处理及时治疗得当而成功治愈了23例。

结论：早期诊断、及时恰当的处理是抢救成功的关键。

针对不同患者实际情况，必须要及早诊断，及时给予相应处理措施，对于不同患者可分别采用抗过敏、气管插管吸氧、解除肺动脉高压、抗休克、预防dic、早期使用肝素、产科处理、防止多器官损伤等措施来取得良好疗效，提高患者满意度与康复率。

【关键词】羊水栓塞；凝血因子；休克；治疗
【中图分类号】r714.46+8【文献标识码】a文章编号：1004-7484（2012）-05-0830-02
【abstract】objective：to amniotic fluid embolism clinical analysis of amniotic fluid embolism，summarize the early diagnosis and treatment of.method：to my courtyard 9 years in our hospital 25 cases of amniotic fluid embolism were retrospectively reviewed the clinical data analysis.results：21 cases with salvage treatment timely appropriate treatment and cure.conclusion：early diagnosis，timely and appropriate
treatment is key to successful salvage.dic staging is not absolute，three may overlap or cross phenomenon，so the stage without using heparin，to supplement the blood coagulation factor as the focus，at the same time to shock，correction of acidosis，maintaining water and electrolyte balance，obtain satisfactory curative effect.
【key words】amniotic fluid embolism；coagulation factor；shock；treatment1.临床资料
1.1一般资料：我院2000年01月到2011年12月间共收治孕足月羊水栓塞25例，发生率为0.146%，发病年龄24-36岁，其平均年龄为27.1岁，孕周都在38到42周间；25例患者中有经产妇15例、初产妇10例，其中新生儿出现轻度窒息的有2例，围产儿出现死亡的有1例。

1.2临床症状：25例羊水栓塞患者表现出不同程度的症状，其中出现紫绀、呼吸较难、气促、呛咳、胸闷的有6例，出现休克的有13例、出现过敏的有10例、急产的孕妇有1例、使用早期插管有12例、运用阴道来助产的有1例、早期使用肝素的产妇有21例。

1.3试验检验操作：25例患者中有21例产妇给予了各项dic血液检验，其中包括纤维蛋白原少于1.5g/l，血小板数比100×109/l 低，凝血酶原时间比正常时间多过3秒，3p试验为阳性等四项，［1］经检查出现3项异常患者有14例，出现4项异常有1例。

1.4其它检验措施：其它检验措施还包括尸检，本组尸检有2例，
下腔静脉里出现鳞状上皮，肺动脉里可看见粘液、角化上皮及胎粪。

2例存在角化上皮，7例用外周血当涂片，2例的子宫静脉处出现羊水成分，7例行子宫标本的病理检验，2例其子宫血管里形成血栓。

经x线胸片得2例产妇提示有肺栓塞。

1.5危险因素：本组25例产妇中有19例存在危险因素。

其中高危因素含盖前置胎盘、胎膜早破、胎盘早剥、剥膜引产、宫缩强、宫颈撕裂、手术产、人工剥离胎盘等。

2.方法
对我院2000年01月到2011年12月这11年间发生于我院的25例羊水栓塞的临床资料进行回顾性分析，针对不同患者具体状况采取不同疗效方法，并总结汇总临床经验。

例如：治疗用药中抗过敏应加用氢化可的松，解除肺动脉高压主要用药是罂粟碱，早期使用肝素等治疗原则。

3.治疗和结果
治疗用氢化可的松抗过敏治疗过敏患者有18例，主要用药是罂粟碱解除肺动脉高压有23例，早期使用肝素孕妇有21例，气管插管治疗的有17例。

25例中有23例因抢救处理及时治疗得当而成功治愈，死亡2人，死亡率是8.0%。

4.讨论
4.1按照羊水栓塞所处阶段临床症状来做早期诊断。

本组25例患者中有6例发生在胎儿娩出之前，有肺动脉高压典型症状，如伴有紫绀、呼吸困难、气促、呛咳、胸闷甚至昏迷等的有5例，其中有2例病情发生急骤，迅速出现昏迷、心跳、呼吸骤停，来不及抢救而死亡，通过尸解诊断羊水栓塞。

羊水栓塞严重度程度与羊水污染度及羊水进入母血量和速度呈正相关，大多患者临床表现和产后患
者一样，常表现出原因不明休克、难以控制的产后出血、血不凝等症状，此时容易被误验作产后出血与产后虚脱。

［2］
本组因剖腹产手术产生羊水栓塞有10例，有5例出现肺动脉高压症状，10例均存在不同程度的产后出血、dic及休克。

因此，当出现以上症状时，要先考虑存在羊水栓塞可能性，并结合是否存在高危因素来给予早期诊断。

并通过测定纤维蛋白原，血小板数，凝血酶原时间，3p试验来诊断dic。

经检查出现3项异常患者有14例，出现4项异常有1例。

4.2治疗方法：
4.2.1发病处于胎儿娩出前。

该种状况要将肺动脉高压速度解除，并结合抗过敏与抗休克、气管插管正压供氧。

［3］本组一共有6例均采取气管插管，并在最大程度上对通气不足给予了改善，为抢救成功做好了基础工作。

解除肺动脉高压主要用药是罂粟碱，剂量为30到60毫克，从而快速解除了支气管与肺血管的痉挛。

抗过敏使用氢化可的松静脉滴注，每次300-500毫克，每日大概1000到2000毫克。

抗休克处理的同时迅速终止妊娠解除病因。

如宫口已开全，不论胎儿是否存活，只要先露达到s+2以下，应立即用产钳或胎头吸引等阴道助产，如宫口未开全或估计阴道助产困难则紧急行剖宫产术。

新生儿娩出后其最主要任务就是防止产后出血和多脏器功能障碍，其处理措施和产后发病患者一致。

如当时产后出血不多可采取保守方法治疗，但一定密切观察病情，如出血过多则要当机立断立刻执行子宫切除手术来抑制胎盘剥离面的血窦出血，同时阻止羊
水中有形成份继续进到母血循环，防止加重病情。

［4］
4.2.2发病处于胎儿娩出后。

第一，抗休克。

产妇产后因羊水栓塞产生的休克先应考虑过敏性休克，当考虑诊断后在改善通气的同时就要立刻静脉滴注射地塞米松20毫克后接着静脉滴注氢化可的松300-500毫克，每日大概1000到2000毫克，紧接着解除肺动脉高压，主要使用罂粟碱30到90毫克静脉注射，日量不超过300毫克，还需对血管紧张度进行调整，通常情况下使用20到40毫克多巴胺血管活性药物加到10%葡萄糖250-500毫升中静脉注射，此外，在此前提下，为扩大血容量，要输液、输血。

本组13例产妇按照上述处理后得到了纠正，未进一步出现继发性凝血功能及多脏器功能障碍，患者获得良好的预后。

第二，对凝血功能障碍给予纠正。

大概50%到70%羊水栓塞患者存在凝血功能问题。

本组有22例患者存在合并dic，针对该种情况要及早使用肝素，并在肝素化前提下补充纤维蛋白和凝血因子，经抢救所有患者均成功，获得良好疗效。

［5］本组有1例患者出血量高达4600毫升，但还是抢救成功。

羊水栓塞初期血液呈高凝状态，故早期使用肝素是提高抢救成功率必不可少的方法，一般将25-50肝素钠加到生理盐水或葡萄糖注射液中静脉滴注，按照试管法测定凝血时间来判断继续使用与否，其24小时总量可达100-200mg。

当dic处于纤溶亢进时，则不宜对纤维蛋白原单独使用。

第三，迅速有效扩张血容量。

对于羊水栓塞并dic其产后出血休克是混合型，其有着更加严重的并发症，对此最好给予颈静脉处或
锁骨下静脉处插管，这样不但可及早给予输液输血，扩展血容量，还可监测中心静脉压，防止因盲目输液而导致的心源性休克。

在插管过时，还可抽5毫升血作为血涂片来检测羊水有形成份，以此为病理依据。

要在抗休克中动态检测肾功能及电解质和酸碱平衡，出现肾功能出现衰竭或水电解质紊乱时及早处理。

本组有3例患者合并肾衰，开始时血尿、少尿，后来是无尿，及时采取血液透析治疗。

第四，去留子宫时机选择。

对子宫切除属于病因治疗法，对切除时机的选择尤为重要。

本组行子宫切除术有1例患者病情非常严重，出血量高达4600毫升、并出现多脏器功能衰竭但仍能成功抢救，主要是在治疗过程中发现病人顽固、难以控制的出血达2000毫升仍无法止血时果断地将子宫切除，既减少了出血，又能防止子宫血管内羊水有形成份再次循环而影响产妇的预后。

4.2.3补充凝血因子。

急性dic往往无明显的高凝期或高凝期极短(临床无明显症状、不易觉察)，很快进入消耗性低凝期和纤溶亢进期。

临床上往往表现在产后阴道流血不止，出血不凝而被重视。

此阶段补充一定量的凝血因子、纠正休克、维持水电解质平衡、纠正酸中毒等，大多数病人都可治愈。

①补什么：多本权威的书籍都提出补充新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原。

其中新鲜冰冻血浆无细胞成分又含多种凝血因子和抗凝血酶ⅲ，输入血浆既补充了低凝期凝血因子的消耗，又补充at-ⅲ，无加重凝血的现象。

纤维蛋白原已不生产，但冷沉淀每一个单位含有纤维蛋白原250mg，还有ⅷ因子等。

另外，钙离子的补充必不可少，视病情补充血小板。

②补多少：纤
维蛋白原每补充2g可提高血内1g/l浓度，依此计算10个单位的冷沉淀，使血内纤维蛋白原提高1.25g/l，再辅以新鲜冷冻血浆，按每100ml中含有0.2g纤维蛋白原计算予以补充，补充到1.5g/l 以上。

若plt<50×109/l时予以补充1个单位的血小板，血小板
50ml/u增加血小板5×109/l-8×109/l。

另外，根据hgb、hct补充红细胞悬液，按补充红细胞250ml，增加hct3-4vol%计算。

［6］4.2.4关于子宫切除。

子宫是女性重要生殖器官，而且还有内分泌及免疫功能，不能随意切除，大部分产科均是在出血多达血容量的50%左右、无法止血、为生命计才行子宫切除。

［7］羊水栓塞所致dic，切除子宫后可减少胎盘剥离处出血量，阻止羊水和有形物进到母血循环中，从而控制病情，避免其进一步恶化，对抢救与治疗患者来说均为有力措施。

本文5例切除了子宫。

在如此病情危重又变化迅速的情况下，果断切除子宫是确定有益的。

针对该这情况要试图保留子宫，在抗休克、抗过敏的过程中观察2h，结果血小板、纤维蛋白原显著下降(笔者申请红细胞悬液约需0.5h，申请冷沉淀和血小板需3h才能用上)。

当然若能在保留子宫的情况下，纠正dic，治疗羊水栓塞，应是最理想的。

但在病情危重、血液制品提供不方便的情况，对保留子宫还存有顾虑。

参考文献
［1］乐杰.妇产科学［m］.人民卫生出版社，2008.
［2］贾巧珍.不同时期羊水栓塞发病诱因的探讨、诊治及预防［j］.中国医学创新，2012(02).
［3］陈敦金，张春芳.羊水栓塞的防治［j］.实用妇产科杂志，2010，26(1).
［4］邢弟林，林家国.剖宫产术中羊水栓塞的急救处理1例报道［j］.重庆医学，2011(32).
［5］罗爱枝.羊水栓塞患者抢救的护理体会［j］.河南外科学杂志，2012(01).
［6］李强，李仙龙.肺栓塞的诊治进展［j］.临床肺科杂志，2012(01).
［7］张晓波，李彦春.羊水栓塞患者的临床护理体会［j］.医学信息：下旬刊，2011(07).。