中山市城乡居民基本医疗保险的状况研究

中山市城乡居民基本医疗保险的状况研究
【摘要】随着我国现代社会的快速发展，我国的经济也在稳步增长，我国国民也从社会发展和经济增长中受益良多，最为明显的感觉就是人们的生活水平有了显著的提升。

在生存层面的基本要求得到保障之后，人们开始追求精神层面的满足，以此来丰富自己的生活。

为了提高自己的生活质量，人们会想方设法地提升自己的生活方式。

因此人们会乐意将手头闲置的资金用来充实自己的生活，而购买基本医疗保险不仅可以保障生活的质量，而且对精神层面而言也是一种满足。

所以购买基本医疗保险不失为一种丰富生活的选择。

当然，这也得益于我国基本医疗保险的良性发展，以及全民医疗保险意识的提升。

同时，国家不断努力推行城乡居民基本医疗保险的健康发展，也在逐年提升对城乡居民基本医疗保险的补助。

这些措施使我国大部分居民都能得到相应的基本医疗保险保障，促使了人们购买基本医疗保险的欲望，也使得基本医疗保险在我国实现了基本的普及，而且普及度还在逐年上升。

【关键词】基本医疗保险；普及率；保险保障
Research on the status of basic medical insurance for urban and rural residents in Zhongshan City.
[Abstract] With the rapid development of our modern society, our economy is also growing steadily, and our people have benefited a lot from social development and economic growth. The most obvious feeling is that people's living standards have improved significantly. After the basic requirements of survival level are guaranteed, people begin to pursue spiritual level of satisfaction to enrich their own life. In order to improve their quality of life, people will find ways to improve their way of life. So people will be willing to spend their spare money to enrich their lives, and the purchase of basic health insurance can not only guarantee the quality of life, but also a spiritual satisfaction. So buying basic medical insurance is a rich life choice. Of course, this also benefits from the benign development of basic medical insurance in China, as well as the promotion of the awareness of the whole people's medical insurance.At the same time, the state has made continuous efforts to promote the healthy development of basic medical insurance for urban and rural residents, and is also increasing the subsidy for basic medical insurance for urban and rural residents year by year. These measures make the majority of the residents of our country can get the corresponding basic medical insurance protection, promote people's desire to buy basic medical insurance, but also make the basic medical insurance in our country to achieve basic popularization, and the degree of popularization is still increasing year by year.
[Keywords] Basic medical insurance; penetration; insurance coverage.
目录
1前言 (1)
1.1背景介绍 (1)
2.城乡居民基本医疗保险状况 (2)
2.1城乡居民基本医疗保险服务网点 (2)
2.2城乡居民基本医疗保险的“大数据+医保支付方式” (3)
2.2.1社保卡网上申办缴费系统的推行 (4)
2.3城乡居民基本医疗保险的参保范围和流程 (4)
2.4医疗卫生、医疗保险和药品管理发展齐头并进 (5)
2.5基本医疗保险体系持续完善，保险保障能力不断提升 (6)
2.5.1不断扩大基本医疗保险的支付范围 (6)
2.5.2医疗保险缴费基数逐年上升 (6)
3.城乡居民基本医疗保险发展过程中的问题 (7)
3.1城乡居民基本医疗保险结余积累 (7)
3.2城乡居民基本医疗结构成“倒金字塔型” (8)
3.3城乡居民基本医疗保险的宣传不够到位 (8)
3.4城乡居民基本医疗保险个人账户积累过多 (9)
4.建议 (10)
4.1建立基本医疗保险精算报告机制 (10)
4.2进一步完善分级医疗制度 (11)
4.3利用互联网的便捷性进行宣传 (11)
4.4进一步扩大个人账户的使用范围 (12)
5.结语 (13)
参考文献： (14)
致谢.............................................. 错误!未定义书签。

1前言
1.1背景介绍
国务院于2016年1月份出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，意见中提到为了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。

国家在大力发展居民基本医疗水平，中山市政府也积极响应国家的号召，积极参与居民基本医疗的发展和鼓励居民积极参加居民基本医疗保险。

经过这两年的发展和探索，中山市城乡居民基本医疗保险发展的进程取得了明显的成效，城乡居民基本医疗保险的待遇有了显著的提高。

中山市城乡居民基本医疗保险体系也因此变得更加完善，管理也越来越符合规范，服务更是高效方便。

因为居民基本医疗水平发展的顺利进行，中山市城乡居民基本医疗保险的参保率也在逐年上升，截至2019年，中山市城乡居民基本医疗保险的参保率已经稳定在95％左右。

中山市城乡居民基本医疗水平的提升和居民基本医疗保险的有效推进少不了基层工作人员的努力工作，更少不了国家和政府部门的大力支持。

在国家的号召下，中山市正在开足马力进行城乡居民基本医疗保险的推进，城乡居民基本医疗保险的普及是一项惠民利民的政策，是真心实意的为人民办实事，办好事。

中山市城乡居民基本医疗保险的发展虽然是大势所趋，是众望所归，但是在推行城乡居民基本医疗保险的发展过程中也必然会出现困难重重，艰难险阻。

那么想方设法排除万难，鼎力推行城乡居民基本医疗保险的发展，并且确保城乡居民基本医疗在发展的道路上可以越走越远，不会走偏走歪，就是中山市需要去做的，也是必然要做的。

2.城乡居民基本医疗保险状况
近年来，中山市底线民生的低保制度不断的推进发展，让更多的低收入居民甚至是社会困难群体也可以购买得起，也愿意购买基本医疗保险。

随着覆盖城乡居民基本医疗保险体系建设不断推进，中山市城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、基金结余保持较快的增长。

这让城乡居民基本医疗保险得到良性的发展，也更加能吸引居民积极购买基本医疗保险，从而形成一个良性循环。

国家大力发展和宣传基本医疗保险的形势，让更多的人们知道，了解甚至懂得基本医疗保险各个方面的好处，提升了人们购买基本医疗保险的意愿，也促进了地区政府和基层工作人员的工作热情。

人们对基本医疗保险态度的好转加上基本工作人员的热情高涨，使得城乡居民基本医疗保险普及的推进工作得以顺利进行。

2.1城乡居民基本医疗保险服务网点
如今中山市的城乡居民基本医疗保险的经办与管理机构已经整合，为了加快城乡居民基本医疗保险的发展和建设，中山市正在持续优化完善城乡居民基本医疗保险的管理模式。

随着居民消费水平的不断增长，居民的医疗服务需求也在不断增长，需要的基本医疗保险保障待遇水平越来越高，城乡居民基本医疗保险急切需要建立对应的动态筹资制度。

在如今网络信息高度发展的时代里，城乡居民基本医疗保险的发展建设和管理自然是离不开网络信息系统的支撑，中山市也在积极主动地建立城乡居民基本医疗保险动态筹资信息化服务平台，把城乡居民基本医疗保险筹资信息与结算都加入到城乡居民基本医疗保险保障网络中，并且还在不断提高城乡居民基本医疗保险管理信息化水平。

中山市还利用城乡居民基本医疗保险服务平台宣传基本医疗保险，并且在各村镇设立城乡居民基本医疗服务网点，使参加城乡居民基本医疗保险的居民在办理业务时可以就近办理；而且中山市还专门设立了城乡居民基本医疗保险办理窗口，并配备相应的管理人员，对管理人员的定期培训可以确保其在为参加城乡居民基本医疗保险的居民服务时发挥有效的能力；为了能够及时发现城乡居民基本医疗保险在发展建设过程中存
在的问题，中山市还会定期核查各村镇的城乡居民基本医疗保险服务网点，发现问题就能及时加以整改，并定期发布相应的整改报告。

之所以不断加大管理的力度，是为了能够更好地发挥各村镇居民基本医疗保险服务网点的服务功能。

中山市城乡居民基本医疗保险服务网点的设立，为推动城乡居民基本医疗保险的发展建立了良好的基础。

俗话说得好，底层建筑决定上层建筑。

城乡居民基本医疗保险服务网点这个基础打得好，日后中山市城乡居民基本医疗保险的发展之路必然会顺利进行。

当然，城乡居民基本医疗保险服务网点不能单单设立就不管了，还需要安排具体人员进行管理。

众所周知，一座再牢固的城墙，瓦解，往往都是从内部开始的。

所以，城乡居民基本医疗保险服务网点的管理到不到位，管理人员专不专业、负不负责任，很大程度上决定了城乡居民基本医疗保险服务网点能不能做好走远。

因此对城乡居民基本医疗保险服务网点的管理人员进行专业化培训是必不可少的，同时城乡居民基本医疗保险服务网点的内部人员也需要定期地进行内部自我检查反省，这样才能更好的发现城乡居民基本医疗保险在发展过程中出现的各种各样的问题，及时地发现问题才能及时地处理。

2.2城乡居民基本医疗保险的“大数据+医保支付方式”
在这个“大数据+”的信息时代，要想实现城乡居民基本医疗保险支付方式的精细化管理，就应该顺应新时代的潮流，推行“大数据 + 医保支付方式”的精细化管理。

中山市在推行“大数据+医保支付方式”的精细化管理过程中就做得很不错，巧妙地结合了国家实施战略的大数据，充分运用大数据的技术手段，将大数据技术融入到城乡居民基本医疗保险支付方式转变的各个环节，很好地实现了城乡居民基本医疗保险支付方式的精细化管理。

从发生医疗行为，到享有医疗服务，再到医疗药物的供给，通过大数据对比结合技术，为城乡居民基本医疗保险支付方式向“大数据+”转变提供更加系统全面的经验支持。

中山市在推行“大数据+医保支付方式”的精细化管理过程中，还不忘将参加城乡居民基本医疗保险的居民健康状况通过大数据与“大数据+医保支付方式”进行有效的关联，以便及时监测参加城乡居民基本医疗保险的居民健康状况的变化，进一步探索研究参加城乡居民基本医疗保险的居民健康状况与“大数据+医保支付方式”之间的关系。

不仅如此，中山市还加强大数据系统之间的关联互通，推动“大数据+
医保支付方式”精细化管理的建设，进而逐渐提升城乡居民基本医疗保险的统筹层次。

2.2.1社保卡网上申办缴费系统的推行
中山市从2015年起就积极主动推进社会保障卡网上申办缴费系统的建设，这开创了广东省内社保卡网上办理的先河。

这几年来中山市不断提升社保卡的服务水平，自实行社保卡网上申办缴费以来，历年累计制作社保卡477万张，累计有效持卡人434万人，基本上实现了“一人一卡”的目标。

社保卡网上申办缴费的成功推行，很大程度上的说明了中山市在城乡居民基本医疗保险支付方式的精细化管理过程中，推行“大数据+医保支付方式”的必要性和可行性。

而且社保卡网上申办缴费系统的建设经验可以给“大数据+医保支付方式”系统的建设提供很多帮助。

在这个信息网络时代，人们获取信息越来越趋向于从网络上获取。

同样的，人们日常生活中的方方面面也越来越趋向于网络信息化，平时人们上街买菜都已经实现线上支付了。

随着越来越多的线上支付方式，“大数据+医保支付方式”也渐渐走入人们的视野中，所以在“大数据+”的时代下，及时开发出可行可靠的“大数据+医保支付方式”，以及将城乡居民基本医疗保险的支付方式及时向“大数据+医保支付方式”转变，成了中山市城乡居民基本医疗保险快速发展道路上的推进器。

在这个推进器的作用下，中山市城乡居民基本医疗保险才能发展得又快又稳，而且在发展过程中发现了问题也可以及时的加以改正。

2.3城乡居民基本医疗保险的参保范围和流程
城乡居民参加基本医疗保险的范围是没有强制性的，从小孩以及中小学阶段的学生到非就业的居民都是可以自愿参加城乡居民基本医疗保险的。

由于居民是自愿参加基本医疗保险，城乡居民参加基本医疗保险的组织单位包括学校和社区居委会。

城乡居民参加基本医疗保险有时还会涉及到民政和公安等部门，这是因为参加基本医疗保险的城乡居民中有可能存在重度残疾、三无人员或者低保人员。

自愿参加基本医疗保险的城乡居民在缴纳基本医疗保险费用之前需要先去社
区居委会领取缴纳基本医疗保险费用通知单，社区居委会通过对交费单进行整理备案，然后将城乡居民参加基本医疗保险的明细报给社保经办机构。

在校学生缴纳基本医疗保险费用可以由学校统一代收，统一上缴，统一向社保经办机构上报在校学生的交费情况。

社保经办机构根据学校和居委会报送的明细和缴费单，对城乡居民的参保资格进行确认。

在需要报销医疗费用时，城乡居民需要向社区居委会或者学校提交医院开具的医疗费用票据，经过初次审核之后，再由学校和社区居委会统一提交给社保经办机构进行处理。

因为参加城乡居民基本医疗保险是居民的自愿行为，所以如何调动居民参加城乡居民基本医疗保险的积极性就成了中山市所必要完成的任务。

要完成这个必要的任务，就需要中山市结合国家的政策指导和自身地区的差异性来进行工作安排计划。

在完成任务的过程中既不能无视国家给予指导意见和物质支持，也不能为了按时按量完成任务而给基层工作人员安排过于艰难或者超过作息时间的工作，进而挫伤基层工作人员的工作激情，这样就会得不偿失，使城乡居民基本医疗保险的发展做不到可持续良性发展。

2.4医疗卫生、医疗保险和药品管理发展齐头并进
中山市在大力发展城乡居民基本医疗保险的同时，也不断在深化改革医疗卫生体制、药品流通管理和医疗保险制度。

中山市几十年来的医药卫生发展经验表明，要想建立完善的基本医疗保险制度，改革完善医疗卫生体制和药品流通管理体制是必不可少的一部分。

而中山市在以往对医疗保险制度、药品流通管理和医疗卫生体制的改革实践中，发展的不平衡在各项制度的发展改革中随处可见。

在国家的指导建议下达后，中山市谨遵国家的指导意见，在进行城乡居民基本医疗保险发展的同时，还做到医疗卫生体制、药品流通管理和医疗保险制度的统一改革发展，并且同步制定了医疗管理和药品管理的分离、药品定价管理与药品流通管理分离等规定，为城乡居民基本医疗保险的发展营造了良好的环境，使得中山市城乡居民基本医疗保险的发展不再是单枪匹马。

医疗卫生体制、药品流通管理和医疗保险制度这三辆马车齐头并进的发展，充分展现了中山市在发展城乡居民基本医疗保险的道路上可真谓是下足了功夫。

有了医疗保险制度，药品流通管理和医疗卫生体制这三辆马车的保驾护航，中山
市城乡居民基本医疗保险的发展想必是“长风破浪会有时，直挂云帆济沧海”。

医疗卫生体制、药品流通管理和医疗保险制度的深化改革发展，不仅能促进中山市城乡居民基本医疗保险的健康发展，而且还能带动中山市整个医疗行业的进步，为中山市乃至全国的医疗行业发展做到了带头作用，还起到了良好的榜样作用。

2.5基本医疗保险体系持续完善，保险保障能力不断提升
中山市城乡居民基本医疗保险的参保人数在逐年上升，基本医疗保险和补充医疗保险的年度累计支付最高限额逐年上调，而且一级医院的基本医疗保险支付比例由原来的90%调整提升为92%，补充医疗保险起付额标准则由原来的3000元下调为2800元。

不管是基本医疗保险年度累计支付限额和支付比例的上调，还是补充医疗保险起付额标准的下调，都是展现了中山市城乡居民基本医疗保险的良好发展，也是真真正正的为居民谋福利，促发展。

2.5.1不断扩大基本医疗保险的支付范围
自2015年起，中山市先后扩大了慢性肾功能衰竭、骨髓移植术后、肾移植术后等7种特定病种的医保支付范围，将心、肺移植术后（限抗排斥治疗）、精神分裂症等6重性精神疾病纳入医保特定病种范围，将乳房良性肿瘤（传统手术）治疗等10个分值结算病种的日间手术医疗费用纳入社会医疗保险支付范围。

中山市不断扩大病种的医保支付范围，将更多看病就医的治疗费用纳入医保的支付范围，可以提高居民看病就医费用的报销率，有效的缓解居民“看病难、看病贵”的问题。

2.5.2医疗保险缴费基数逐年上升
医疗保险缴费基数即医疗保险参保人按照一定比例缴纳医保费用计算的基数。

中山市2015年的工作总结报告中提到“医疗保险缴费基数调整至2450元”，到2017年7月份起中山市的医疗保险缴费基数已经调整至2620元。

医疗保险缴费基数的提升，意味着居民的个人医疗账户可以有更多资金，在看病就医的时候
居民自己就能少出一部分资金。

医疗保险缴费基数的提升不仅能降低居民看病就医的自费率，还能使基本医疗保险的保障功能不断提升。

3.城乡居民基本医疗保险发展过程中的问题
中山市城乡居民基本医疗保险的发展正在稳步的进行着，但是其中也有一些不稳定的因素。

例如，在工厂工作的居民一般都会由工作单位为其购买五险一金，这里也就包括了基本医疗保险。

但是有一些工厂并没有为临时工购买齐全五险一金，这就需要政府有关部门加强审查力度，积极核查工厂上报的员工五险一金。

还有在家务农的居民一般没有途径购买基本医疗保险，主要是通过村委会等途径来购买基本医疗保险，所以基层工作人员就要多做工作，多上门拜访，鼓励居民参与基本医疗保险。

只有做到走遍千山万水，把城乡居民基本医疗保险发展的理念送达到每一户人家，每一个居民，才能使城乡居民基本医疗保险得到真正的普及全民。

3.1城乡居民基本医疗保险结余积累
从中山市近几年的年度工作总结报告上分析研究可以得知，城乡居民基本医疗保险基金累计结余过剩。

中山市城乡居民基本医疗保险基金从2015年的累计结余308.08亿元增长到了2018年的累计结余561.54亿元，仅仅三年时间的累计结余就将近增长了一倍。

而造成中山市城乡居民基本医疗保险基金累计结余过剩的主要原因是中山市城乡居民基本医疗保险的收支测算不够准确，后期调整不及时。

中山市居民基本医疗保险由于缺少精准的测算，每年的居民基本医疗保险结余较多，并且逐年积累，导致居民基本医疗保险结余不断累积。

以及中山市居民基本医疗保险筹资比例没有得到及时的调整，中山市居民平均工资的增长导致人均筹资水平逐年提高，出现居民收入增多但是支出却没有增多的情况，导致中山市居民基本医疗保险结余规模进一步增大。

从中山市城乡居民基本医疗保险结余状况来看，由于缺少精确的测算的指导，导致基本医疗保险结余率得不到精确的控制，出现了结余规模大与亏空并存的情况，这样不仅导致基本医疗保险资金的闲置，造成浪费；
还会由于亏空而没有资金进行基本医疗保险报销的给付，基本医疗保险的保障功能下降。

3.2城乡居民基本医疗结构成“倒金字塔型”
据了解，中山市的城乡居民基本医疗结构不合理，呈现出“倒金字塔型”结构。

中山市乃至全国的基本医疗服务需求主要集中在基层，但是基层人民在就医时更愿意选择去三甲医院。

其主要原因在于，三甲医院拥有相对优质的医疗资源，三甲医院的医疗设备相对较好，医院的服务水平也相对较高。

众所周知，居民生病了需要看病住院时都会优先选择三甲医院这种大医院。

因为居民本身对医院的服务质量是难以得知的，更多的信息都是通过他人得知的，但是只有自身真正接受了医院的服务才能对医院的服务质量有一个属于自身的认知。

这就导致居民在不了解医院的服务质量时只会盲目的跟风选择三甲医院这种大医院，进而引起大医院的医疗资源紧缺，医疗压力和负担太重，而小一点的医院却因为患者的人流量减少而被迫减少医疗资源的投入，这样进一步形成死循环。

虽然说三甲医院这些大医院的医疗资源相对较好，医疗设备也相对较好，医院的服务水平也相对较高，但是这些优质的医疗资源和高品质的服务水平是需要高额的医疗费用来进行支撑的，而这些高昂的医疗费用有许多是不能进行医疗保险报销的，是属于自费的。

自费项目的费用提高，从而导致基本医疗保险的报销率不高，居民看病住院就需要花费更多的资金，这就有所违背城乡居民基本医疗保险缓解人名群众“看病难、看病贵”难题的初衷。

3.3城乡居民基本医疗保险的宣传不够到位
自2016年开始整合统一城乡居民基本医疗保险，中山市在“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”六个统一下，基本完成了城乡居民基本医疗保险的整合。

但是还是有相当一部分居民对于城乡居民基本医疗保险的印象还停留在城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗上，没有充分了解到城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗已经并轨。

其主要原因是中山市在整合统一城乡居民基本医疗保险的时候没有进。