脾约证及麻仁丸考析_史仁杰

三种解释的解释模式和立论基础的分析表明， 三种深浅不同的解释反映出《内经》对七情及其生理影
响 机 制 认 识 的 演 变 轨 迹 。 同 时 反 映 了 中 医 由 以 形 态 研 究 为 主 到 形 神 并 重 这 一 隐 晦 但 重 要 的 转 向 。最
终体现于《素问·解精微论》内的对“悲 哀 则 泣 下 ”现 象 的 成 熟 解 释 ， 乃 是 “神 ”这 一 抽 象 观 念 与 对 人 体
明代， 《证治准绳·类方·卷六》中的麻仁丸为 ： “厚朴（ 去皮， 姜制炒） ， 芍药、枳实（ 麸炒， 各半斤） ， 大 黄（ 蒸， 焙， 一斤） ， 麻仁（ 别研， 五两） ， 杏仁（ 去皮尖， 炒， 五两半） 。上为末， 炼蜜和丸， 如梧子大。每服二十 丸， 临卧用温水下。大便通利则止。其中用的大黄是 制大黄， 并强调用药后“大便通利即止”。
在《伤寒论》中， 麻仁丸专用于治疗太阳阳明病， 胃肠燥热内结， 小便数、大便难之脾约证。清《本草思 辨录》指出， 脾约证“病由胃生而以脾约标名者， 以此 为太阳阳明非正阳阳明也。兼太阳故小便数， 小便数 故大便难。”
宋、元后， 脾约麻仁丸被用于治疗风秘和脾约 证。如南宋《鸡峰普济方·卷九》云： “若但秘涩， 余无 所苦， 此由风搏肺经， 传于大肠， 肠中受风， 津液燥 少。诊其脉浮涩 ， 谓之风秘， 宜脾约麻仁丸。”又如宋 《仁斋直指方论·卷之十五》云： “脾约麻仁丸， 治风秘 及脾约证， 小便数， 大便秘。”
仁、芍药而成， 从中可以看出胃中燥热积滞是本病基础。自仲景后， 麻仁丸的组方及其中的药物剂量、
组方比例、炮制、适应证、服药方法等出现不同的变化 ， 极少与《伤寒论》完全相同者。因麻仁丸含有生
大黄易伤正气， 久服后会产生依赖性， 要谨慎使用， 防止“但取一时之通利， 不顾愈伤其真气”。
关键词 脾约证 麻仁丸 考证
麻仁丸在《伤寒论》中名为“麻子仁丸”， 而唐宋以 后方称为麻仁丸， 明清时代亦有称“脾约丸”或“脾约 麻仁丸”者。如《经方例释·中》转引《伤寒论》云： “太阳 阳明者， 脾约是也。脾约丸， 特脾约病中之一治， 非专 治也。惟小承气治脾约， 故脾约丸， 亦自小承气来。”
《伤寒论》中麻仁丸的组成及制法为： 麻子仁二 升， 芍药半斤， 枳实半斤（ 炙） ， 大黄一斤（ 去皮） ， 厚朴 一尺（ 炙， 去皮） ， 杏仁一升（ 去皮尖， 熬， 别作脂） 。上 六味， 蜜和丸， 如梧桐子大， 饮服十丸， 日三服， 渐加， 以知为度。可以看出， 《伤寒论》原方中的麻仁丸是小 承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成， 其中的大黄显然是 生用， 且用量较大。
者， 肺金所布， 肺受火烁， 则津液自竭， 而不能行清化 之令， 以输于脾， 是肺先失传送之职， 脾亦因失转输 之权， 而大便有不燥结者乎。”
全国高等中 医 药 院 校 教 材 《伤 寒 论 选 读 》［２］中 阐 述脾约证时， 认为脾约证是胃强脾弱， 使脾之功能为 胃热所约束， 不能为胃行其津液， 而使津液偏渗于膀 胱， 故小便频数， 便结难解。但是， 从脾胃功能来看， 胃 主 受 纳 ， 脾 主 运 化 ， 互 为 表 里 ， 互 相 影 响 。胃 制 约 脾， 脾为胃行其津液不合脏象学说； 理论上胃强脾健 则水谷运化正常， 胃强脾弱则运化失健， 应发生泄泻 下利而不是便结。再则， 从津液输布上来看， 《素问· 经脉别论》云： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气 散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五 经并行。”津液并不是由脾运输到膀胱的 ， 而是通过 脾运输到肺， 通过肺的通调水道作用到达膀胱的。因 此， 教材上“胃强脾弱， 使脾之功能为胃热所约束， 不 能为胃行其津液， 而使津液偏渗于膀胱”的阐述不 全， 有欠妥之处。金·刘完素《素问病机气宜保命集· 卷上》云： “泻， 有余为闭， 必泄剂以逐之， 如腹胀脾约 之类是也。本草曰， 泻可去闭， 即葶苈大黄之属。经所 谓浊气在上， 则生 胀， 故气不施化而郁闭不通。所 以葶苈大黄味苦大寒， 专能泻热去湿下气。……苦寒 之剂， 通塞润燥而能泄胃强也。”也明言脾约的治法 属于泻法， 认为脾约证并非虚证。
学术探讨
脾约证及麻仁丸考析
史仁杰 （ 江苏省中医院， 江苏南京 ２１００２９）
摘 要 脾 约 非 脾 之 虚 弱 ， 是 脾 因 受 胃 中 燥 热 津 伤 的 影 响 而 不 能 正 常 发 挥 其 输 布 、运 化 津 液 的
功 能 ， 致 肠 道 津 亏 ， 水 津 过 散 于 肺 ， 津 液 但 输 膀 胱 而 致 。主 治 脾 约 证 的 麻 仁 丸 是 小 承 气 汤 加 麻 仁 、杏
其后， 麻仁丸的组方及其中的药物剂量、组方比 例、炮制、适应证、服药方法等出现不同的变化， 极少 有 组 成 及 比 例 、炮 制 、服 药 方 法 等 与 《伤 寒 论 》完 全 相 同者。
如， 宋《三因极一病证方论·卷之十二》中麻仁丸 为： 麻子仁（ 五两， 研） ， 芍药、枳实（ 麸炒， 各八两） ， 大 黄（ 蒸， 一斤） ， 厚朴（ 姜制炒， 半两） ， 杏仁（ 去皮尖炒， 别研， 五两半） 。上为末， 炼蜜丸， 如梧子大。每服二十 丸， 温水下； 未知， 加五十丸。一法， 麻仁一两半、杏仁 三分、大黄一两， 枳实、芍药、厚朴各半两。药味虽然 与《伤寒论》相同， 但用药比例、炮制方法等有了很大 的变化， 生大黄已经变为酒制熟大黄了。同样是做成 梧桐子大， 但此处服药剂量却翻了一倍。
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学术探讨
见便秘和尿频［３］。在 临 床 发 现 ， 有 些 病 人 小 便 多 而 大 便干， 特别是喜饮浓茶之人在饮茶之后常有类似脾 约 证 之 大 便 干 硬 、小 便 频 数 症 。亦 有 服 利 尿 药 而 导 致 肠 道 重 吸 收 水 分 过 多 而 导 致 便 秘 者 。由 此 可 以 认 为 ， 小便数而大便硬是津液输布上的问题， 而不是脾的 运化功能变弱的问题。 ２ 麻仁丸在后世的变迁
中图分类号 Ｒ ２２２．２９
文献标识码 Ａ
文章编号 １６７２－ ３９７Ｘ（２００８）０５－ ００１， 原为 脾 约 证而设， 对于脾约证病机的认识、麻仁丸组方等后世 变化较大， 对其用于治疗老年人便秘等颇有争议。对 脾约证及其麻仁丸需要细细辨析， 方能防止误用生 弊， 以便更好地应用于临床。 １ 脾约证病机
脾约证出自《伤寒论》阳明篇， 共有 ２ 条。一是原 文 １７９ 条： “问曰： 病有太阳阳明， 有正阳阳明， 有少 阳阳明， 何谓也？答曰： 太阳阳明者， 脾约是也； 正阳 阳明者， 胃家实是也； 少阳阳明者， 发汗利小便已， 胃 中燥烦实， 大便难是也。”二为原文第 ２４７ 条： “趺阳 脉浮而涩， 浮则胃气强， 涩则小便数， 浮涩相搏， 大便 则硬， 其脾为约， 麻子仁丸主之。”成无己《注解伤寒 论》认为： “是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱， 约束津液， 不得四布， 但输膀胱， 致小便数， 大便难， 故曰脾约。”成无己认为脾约证的病机是 “胃 强 脾 弱”。清代程郊倩进一步阐述： “脾约者脾阴外渗， 无 液以滋脾家， 先自干槁， 何以能以余阴荫及肠胃？所 以胃火盛而肠枯， 大肠坚而粪粒小也。”清·吴崑在 《医方考》中则明确指出： “伤寒瘥后， 胃强脾弱， 约束 津液不得四布， 但输膀胱， 故致小便数而大便难。”
清 初 医 学 家 张 石 顽 所 著 《伤 寒 缵 论 》中 将 麻 仁 丸 用作治疗脾约证体质者感受外邪预防燥结， 云： “此 治素惯脾约之人复感外邪， 预防燥结之法”。
目前麻仁丸在临床， 主要被用于治疗年老体弱、 津枯血亏或脾气虚弱之便秘， 还被用于治疗消渴、防 止术后肠粘连、防止肛肠病术后便秘等。笔者认为 ， 麻仁丸用于老年人等便秘， 很多情况下是不合适的，
至元朝， 《世医得效方·卷第六》中载： “脾约麻仁 丸， 治风秘脾约证， 小便数， 大便秘。大黄、赤芍药、枳 壳（ 炒， 各一两） ， 厚朴（ 半两， 姜汁炒） ， 麻仁（ 一两， 别 研） ， 杏仁（ 去皮尖， 一两， 别研） 上为末， 炼蜜丸如梧 子大。每服三十五丸， 温水吞服。”其中的大黄变成炒 制， 枳实变成枳壳， 且组方药物剂量比例变化很大， 服药量更增至三十五丸， 较《伤寒论》翻了三倍半， 适 应证也变成了“风秘脾约证”。
笔者认为， 从麻仁丸组方来看， 是小承气汤加麻 仁 、杏 仁 、芍 药 而 成 。从 组 方 可 以 看 出 胃 中 燥 热 积 滞 是本病基础， 因此这里的脾约不能作为脾弱理解。脾 约主要为胃强所致， 而非脾之虚弱， 即脾因受胃中燥 热津伤的影响， 而不能正常发挥其输布、运化津液的 功能， 致肠道津亏， 水津过散于肺， 津液但输膀胱， 故
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从重形到重神
— ——论《内经》对“悲”及其生理影响的认识
潘大为 （ 广州中医药大学， 广东广州 ５１０４０５）
摘 要 “悲哀则泣下 ”是 情 志 活 动 引 起 的 生 理 现 象 。《内 经 》对 这 一 现 象 提 供 了 三 种 解 释 。对 这
而 ２０００ 年版《中国药典》中的麻仁丸， 其处方组 成 为 ： 火 麻 仁 ２００ｇ、苦 杏 仁 １００ｇ、大 黄 ２００ｇ、枳 实 （ 炒 ） ２００ｇ、厚 朴 （ 姜 制 ） １００ｇ、白 芍 （ 炒 ） ２００ｇ。功 能 主 治： 润肠通便。用于肠燥便秘。药味虽同《伤寒论》， 也 是用的生大黄， 但方中的药物构成比例明显不同于 《伤寒论》及其他方书了。因此， 现在市售的麻仁丸处 方并非为“经方”。 ３ 麻仁丸的适应证
明末清初的 《神农本草经疏·卷二十四》中， 有
“仲景方麻子仁丸， 治脾约， 大便秘而小便数。麻子仁 二升， 芍药半斤， 厚朴一尺， 大黄、枳实各一斤， 杏仁 一 升 ， 熬 研 ， 炼 蜜 丸 梧 子 大 。每 以 浆 水 下 十 丸 ， 日 三 服， 不知再加。完全抄袭于《伤寒论》。
更有名同而组方大异者， 《太平圣惠方》、《普济 方 》、《奇 效 良 方 》等 书 中 的 麻 仁 丸 均 大 异 于 《伤 寒 论 》 中 的 麻 仁 丸 。如 《太 平 圣 惠 方·卷 二 十 三·治 大 肠 风 热 秘涩不通诸方》载“治大肠风热、秘涩、气壅闷、宜服麻 仁丸。方： 大麻仁（ 三两） ， 羚羊角屑（ 一两） ， 枳壳（ 一两， 麸炒微黄去瓤） ， 芎䓖（ 一两） ， 木香（ 一两） ， 鳖甲（ 二两 半， 涂醋炙令黄去裙） ， 独活（ 二两） ， 槟榔（ 二两） ， 川大 黄（ 二两， 锉碎微炒）， 郁李仁（ 二两， 汤浸， 去皮尖微 炒） ， 牵牛子（ 二两半， 一半微炒， 一半生用） 。上件药， 捣罗为末， 炼蜜和捣三五百杵， 丸如梧桐子大。每服食 前， 以温水下三十丸， 以利为度。忌苋菜。”《普济方·卷 三十九》： “麻仁丸（ 出《儒门事亲》） ， 郁李仁（ 去 皮 另 研） 、大麻子仁（ 另捣， 二味各六两） ， 大黄（ 二两半， 半 生半熟） ， 槟榔（ 半两） ， 干山药、防风（ 去芦） 、枳壳（ 炒去 瓤， 各七钱半） ， 羌活、木香（ 各五钱半） 。上为末， 入郁 李仁、火麻子仁。将药搅匀， 炼蜜丸， 梧桐子大。每服二 十丸至三十丸， 温水下， 食后。加牵牛、滑石亦妙。”
后 世 医 家 对 于 脾 约 有 “脾 不 能 为 胃 行 津 液 ”、“脾 土 过 燥 ”、“脾 阴 约 少 ”等 诸 多 解 释［１］。如 《医 宗 金 鉴 》云 “今脉浮而涩， 胃阳实也， 则胃气强， 脾阴亦虚也”； 王 晋三说“下法不曰承气， 而曰麻仁者， 明指脾约为脾 土过燥， 胃液日亡”； 清·钱潢《伤寒溯源集》曰： “脾约 以胃中之津液言， 胃无津液， 脾气无以转输， 故如穷 约 而 不 能 舒 展 也 ”； 清·沈 金 鳌 《杂 病 源 流 犀 烛 》曰 ： “脾约， 液枯症也。仲景论阳明伤寒自汗出， 小便数， 则津液内竭， 大便必难， 其脾为约， 脾约丸主之。盖液