基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书
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基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书
（零售药店版）
医疗机构名称
法定代表人(或负责人）姓名
法定代表人(或负责人）身份证号码
法定代表人(或负责人）联系电话
是否分支机构
上级医疗
机构名称
医院等级
营业面积
㎡
单位地址
单位经办人
联系电话
医疗机构执业
许可证登记号
执业许可时间
年月日至
年月日
变更记录（近三年）
统一社会
2.《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》及复印件。
3.工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。
4.营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。
5.药学人员资质证书及复印件。
6.已配备医保目录内药品清单纸质稿及电子稿各一份（数量不少于600种）。
本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主自愿行为。
现申请纳入医疗保险定点零售药店协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年月日
填表说明
请携带以下材料至属地医保经办机构办理申请手续：
1.医疗保险定点零售药店协议管理申请书一式一份。
从业药师
（中药师）
营业员
其他工作人员
近一年内有无
行政处罚记录
近一年内有无
重大药品质量事故
同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内是否因违规被终止医保服务协议。
□ 是 □ 否
法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议。
□ 是 □ 否
申请单位
意见
经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。
近一年内有无
行政处罚记录
近一年内有无
重大医疗事故
同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内是否因违规被终止医保服务协议。
□ 是 □ 否
法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议。
□ 是 □ 否
申请
单位
意见
经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。
基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书
（零售药店版）
零售药店名称
法定代表人(或负责人）姓名
法定代表人(或负责人）身份证号码
法定代表人(或负责人）联系电话
经营方式
连锁企业直营门店
□ 加盟店
□ 单体店
总店名称
单位地址
营业面积（不包含办公、仓库和其他非药品经营用房）
㎡
单位经办人
联系电话
药品经营许可证号
许可证有效期
本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主自愿行为。
现申请纳入医疗保险定点医疗机构协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年月日
填表说明
请携带以下材料至属地医保经办机构办理申请手续：
1.医疗保险定点医疗机构协议管理申请书一式一份。
年月日至
年月日
变更记录（近三年）
统一社会信用代码
营业执照
取得时间
药品经营质量管理规范认证号
经营药品是否有
进、销、存台帐
是否提供远程药学服务
经营药品
种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
其中医保
药品种数
总数
西药
中成药
中药饮片
单位职工信息（单位：人）
职工总人数
参加社会保险职工人数
注册执业药师
（中药师）
药师（中药师）
信用代码
营业执照
取得时间
诊疗科目
人员构成
人数
高级职称
中级职称
初级职称
其他
医师
其中：第一执业点医师
护士
医技人员
药学人员
其他人员
合计
职工总人数
参加社会保险职工人数
核定床位数
实际开放床位数
配备药品种数
其中医保
药品种数
已开展医疗服务
项目数
其中医保范围内医疗服务项目数
50万元以上大型医用仪器设备数量
50万元以上大型医用仪器设备名称
基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书零售药店版零售药店名称法定代表人或负责人姓名法定代表人或负责人身份证号码法定代表人或负责人联系电话经营方式单体店总店名称单位地址营业面积不包含办公仓库和其他非药品经营用房单位经办人联系电话药品经营许可证变更记录近三年统一社会信用代营业执照取得时间药品经营质量管理规范认证号经营药品是否有是否提供远程药学服务经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片单位职工信息单职工总人数参加社会保险职工人数注册执业药师中药师药师中药师从业药师中药师营业员其他工作人员近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体投资主体经营的定点医药机构2年内是否因违规被终止医保服务协议
2.营业执照及复印件。
3.医疗机构执业许可证（备案证）及复印件。
4.工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。
5.营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。
6.本医疗机构所有执业医师和多点执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明原件及复印件。
7.医疗服务项目和药品纸质及电子版目录（需注明是否为医保目录内）。
（零售药店版）
医疗机构名称
法定代表人(或负责人）姓名
法定代表人(或负责人）身份证号码
法定代表人(或负责人）联系电话
是否分支机构
上级医疗
机构名称
医院等级
营业面积
㎡
单位地址
单位经办人
联系电话
医疗机构执业
许可证登记号
执业许可时间
年月日至
年月日
变更记录（近三年）
统一社会
2.《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》及复印件。
3.工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。
4.营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。
5.药学人员资质证书及复印件。
6.已配备医保目录内药品清单纸质稿及电子稿各一份（数量不少于600种）。
本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主自愿行为。
现申请纳入医疗保险定点零售药店协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年月日
填表说明
请携带以下材料至属地医保经办机构办理申请手续：
1.医疗保险定点零售药店协议管理申请书一式一份。
从业药师
（中药师）
营业员
其他工作人员
近一年内有无
行政处罚记录
近一年内有无
重大药品质量事故
同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内是否因违规被终止医保服务协议。
□ 是 □ 否
法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议。
□ 是 □ 否
申请单位
意见
经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。
近一年内有无
行政处罚记录
近一年内有无
重大医疗事故
同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内是否因违规被终止医保服务协议。
□ 是 □ 否
法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议。
□ 是 □ 否
申请
单位
意见
经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。
基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书
（零售药店版）
零售药店名称
法定代表人(或负责人）姓名
法定代表人(或负责人）身份证号码
法定代表人(或负责人）联系电话
经营方式
连锁企业直营门店
□ 加盟店
□ 单体店
总店名称
单位地址
营业面积（不包含办公、仓库和其他非药品经营用房）
㎡
单位经办人
联系电话
药品经营许可证号
许可证有效期
本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主自愿行为。
现申请纳入医疗保险定点医疗机构协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年月日
填表说明
请携带以下材料至属地医保经办机构办理申请手续：
1.医疗保险定点医疗机构协议管理申请书一式一份。
年月日至
年月日
变更记录（近三年）
统一社会信用代码
营业执照
取得时间
药品经营质量管理规范认证号
经营药品是否有
进、销、存台帐
是否提供远程药学服务
经营药品
种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
其中医保
药品种数
总数
西药
中成药
中药饮片
单位职工信息（单位：人）
职工总人数
参加社会保险职工人数
注册执业药师
（中药师）
药师（中药师）
信用代码
营业执照
取得时间
诊疗科目
人员构成
人数
高级职称
中级职称
初级职称
其他
医师
其中：第一执业点医师
护士
医技人员
药学人员
其他人员
合计
职工总人数
参加社会保险职工人数
核定床位数
实际开放床位数
配备药品种数
其中医保
药品种数
已开展医疗服务
项目数
其中医保范围内医疗服务项目数
50万元以上大型医用仪器设备数量
50万元以上大型医用仪器设备名称
基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书零售药店版零售药店名称法定代表人或负责人姓名法定代表人或负责人身份证号码法定代表人或负责人联系电话经营方式单体店总店名称单位地址营业面积不包含办公仓库和其他非药品经营用房单位经办人联系电话药品经营许可证变更记录近三年统一社会信用代营业执照取得时间药品经营质量管理规范认证号经营药品是否有是否提供远程药学服务经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片单位职工信息单职工总人数参加社会保险职工人数注册执业药师中药师药师中药师从业药师中药师营业员其他工作人员近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体投资主体经营的定点医药机构2年内是否因违规被终止医保服务协议
2.营业执照及复印件。
3.医疗机构执业许可证（备案证）及复印件。
4.工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。
5.营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。
6.本医疗机构所有执业医师和多点执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明原件及复印件。
7.医疗服务项目和药品纸质及电子版目录（需注明是否为医保目录内）。