公立医院调查问卷模板

尊敬的患者及家属：
您好！为了更好地了解您对我院医疗服务、就医环境、医疗质量等方面的满意度和需求，以便我们持续改进服务质量，提高患者就医体验，特开展本次问卷调查。

请您根据您的实际情况和感受，认真填写以下问卷。

您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的职业：
（1）学生
（2）公务员
（3）事业单位工作人员
（4）企业员工
（5）个体经营者
（6）其他
4. 您本次就诊的科室：
__________________________
二、就医体验
5. 您对我院的整体印象如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
6. 您对我院就医环境的满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
7. 您对我院医疗服务的满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
8. 您对我院医务人员的服务态度满意度如何？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（5）非常不满意
9. 您对我院医务人员的技术水平满意度如何？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
10. 您对我院就诊流程的满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
三、医疗质量
11. 您对我院医疗质量的满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
12. 您对我院药品的满意度如何？
（1）非常满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
13. 您对我院检查设备的满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
四、改进建议
14. 您对我院有哪些不满意的地方？请提出您的宝贵意见。

15. 您对我院有哪些满意的地方？请提出您的宝贵意见。

感谢您参与本次问卷调查，您的意见和建议将对我们改进医疗服务、提高患者满意度起到积极的推动作用。

祝您身体健康！
（以下为调查问卷结束页）
调查问卷编号：________________
填写日期：________________
调查员签名：________________
注：本问卷仅供参考，实际调查问卷内容可根据实际情况进行调整。