耳鼻喉病历书写具体要求word版本
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病历书写重点要求
根据《2014病历书写基本规范详解(医政医管局编)》的要求,现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室,请各科室结合各自特点,组织人员认真学习。要求人人理解并掌握,医务部将对其进行专项考核。(可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。)
目录
一、住院病案首页书写要求及格式 (2)
二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 (11)
一、住院病案首页书写要求及格式
一、病历首页书写要求
1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,要求填写准确、完整、规范。
2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
3.病案首页可分为三个部分,第一部分是患者的基本情况,由住院处依据患者提供的信息录入;第二部分是医疗情况部分,由经治执业医师填写;第三部分为住院费用等,由财务部门填写,已实现计算机管理能提供住院费用清单的,住院费用可以不填。
4.疾病诊断的填写:
(1)疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面,但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分,如腹膜炎,脊柱前凸;有些诊断还
包括了病因+部位+临床表现三个部分,如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现,有时单一的临床表现也可作为诊断名称,例如:腹痛,发热。医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成分描述清楚,不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断,因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、"
心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果,从而影响资料利用
时的价值。
(2)疾病诊断的填写顺序基本原则:
①主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。
②严重的疾病在前,轻微的疾病在后。
③本科疾病在前,他科疾病在后。
④对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。
(3)主要诊断选择规则
①主要诊断选择总则:选择本次住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
②对于复杂诊断的主要诊断的选择:如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重的后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1:高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
主要诊断选择:高血压动脉硬化性心脏病
例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
主要诊断选择:急性下壁心肌梗死
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
主要诊断选择:老年性慢性支气管炎急性感染
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
主要诊断选择:肺心病
例5:39周妊娠分娩G1P1L1
脐带绕颈
主要诊断选择:脐带绕颈
③对已治和未治疗的疾病,选择已治疾病为主要诊断。
例:急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治)
主要诊断选择:急性胃肠炎
④患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。
5.手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作,包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位(手术范围)、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分,但手术部位(手术范围)、手术方式是最基本的、最核心的部分,手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。
按分类标准编码要求,规范化手术操作编码原则是:部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质(通常省略)
6.病案首页的填写方法及具体要求按照《住院病案首页填写说明》(卫医发〔2001〕286号)执行。
二、住院病案首页填写说明(卫医发〔2001〕 286号)
1.凡栏目中有"□"者,需要在"□"内填写适当数字。栏目中没有可填内容者,填写"-"。如联系人没有电话,在电话处填写"-"。
2.医疗付款方式分为:①社会基本医疗保险;②公费医疗;③大病统筹;④商业保险;⑤自费医疗;⑥其他。应在"□"内填写相应阿拉伯数字。
3.职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。
4.身份证号:除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外,住院患者入院时由住院处负责,如实填写身份证号。急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责填写。
5.工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位及地址。若无工作单位,填写"-"。
6.户口地址:按户口所在地填写。
7.转科科别:如果超过一次以上的转科,用"―"连接表示。
8.实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计住院天数为3天。
9.门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
10.入院时情况
(1)危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命,需立
即进行抢救的。
(2)急:指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。
(3)一般:指除危、急情况以外的其他情况。
11.入院诊断:指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
12.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。
13.出院诊断:指患者出院时主治医师所做的最后诊断。
(1)主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费
医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
(2)其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
14.医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住
院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在院内感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》执行。