新生儿疾病筛查知情同意书

xxxxxxxx医院
新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好！拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。

新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。

《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。

根据贵阳市卫生主管部门的相关规定，在本市出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查，并规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则”，并签署知情同意书。

确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢性缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3—4个月后，可表现为智力发展落后，并逐渐加重，，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹、头发由黑变黄、皮肤白、全身或尿有特殊鼠尿味。

及时发现并治疗，可避免脑损害的发生。

治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后、智力低下。

但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿黄疸消退延迟、便秘、腹胀等不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上；筛查的费用：54.00元（另交）。

如筛查出以上疾病，我们会在第一时间通知您。

您如同意为您的新生儿筛查以上两种疾病请在“同意筛查”栏后签名；如不同意筛查请在“不同意筛查”栏后签名。

医生签名：
医生已详细告知以上两种疾病筛查的目的、意义及方法，我同意筛查。

新生儿家长签名：
联系电话：
年月日
医生已详细告知以上两种疾病筛查的目的、意义及方法，我不同意筛查。

新生儿家长签名：
联系电话：
年月日。