腹膜透析患者的营养管理
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• 改良法SGA评估 • 人体测量 • 常规生化检测
• 主观综合营养评定（SGA）
SGA评分：分值越高，代表营养越差
✓ 营养正常：7分 ✓ 轻-中度营养不良：8-15分 ✓ 重度营养不良：≥16分
• 人体测量及常用指标
✓ 1.三头肌皮褶厚度（TSF)
✓ 2.中臂围（MAC) ✓ 3.中臂肌围（MAMC) ✓ 4.握力
1214 396.9
1168 368.1
• 取得的进步
➢ 病例数从无到180人； ➢ 资料从无到有，从不完善到逐步完善； ➢ 患者的营养状况得到明显改善； ➢ 患者对我们信任度得到提高； ➢ 学术论文已发表2篇，其中一篇SCI，目前一篇SCI在投。 ➢ 今年成功申请到国家自然基金面上项目（50万）
Kt/V
2.02±0.49
2.00
Ccr
64.43±25.34 61.65
共193例样本，男94例，女99例
最小值 19.00 1.00 2.00 14.40 13.00 1.12 2.45
最大值 72.00 119.00 10.00 38.60 131.00 4.55 241.50
• 基于我们的实践
24 小 时 尿 标 本 留 取 方 法 ： 留取前一日至到院当日约24小时 尿。例如：第一天早上6点开始 留尿，第一次弃去，至第二日早 上6点的尿要留住，全部尿置入 一个干净的容器内，测量并记录， 搅 拌 均 匀 后 留 取 50ml ， 装 于 干 净容器内，做好标记，带来检查
• 能量与蛋白摄入推荐标准
腹膜透析患者的营养管理
内容
一、腹膜透析与营养概况 二、腹膜透析患者常见营养评估方法 三、基于临床的营养管理实践
一、腹膜透析与营养概况
• 腹膜透析概况
慢性肾脏病(CKD):威胁全世界公共健康的主要疾病之一
➢ 全球:每十人就有一人患有慢性肾病
国际肾病学会
➢ 中国：CKD患病率 10.8%, 病人估计1.19亿 [Lancet 2012; 379: 815–822]
三、基于临床的营养管理实践
➢ 工作依托：腹膜透析管理中心（2011年成立） ➢ 现有工作人员：医生、责任护士、营养师各1名 ➢ 中心目前管理腹膜透析病人193人
• 腹膜透析患者复诊流程
预约责任护士 挂内科普通号
抽血
腹膜平衡试验（PET）
患者需要抽 血化验，请自备 早餐，抽血后即 可进食，以免饥 饿
➢ 渗透剂(葡萄糖1.5%、2.5%、4.25%) ➢ 缓冲剂(醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐） ➢ 电解质(Na、Cl、Ca、Mg)
• CAPD 与营养密切相关
流失蛋白质和水溶性营养素
✓ 血清白蛋白降低
✓ 脂代谢异常
透析液葡萄糖吸收
✓ 抑制食欲、腹胀
✓ 血糖、血脂异常
✓ 肥胖
✓ Glycosylation of peritoneal
• CAPD腹膜透析常见营养问题
• 低白蛋白血症 （18%~56%） • 肥胖 • 血糖异常 • 血脂异常
• 貧血 • 血磷过高 • 低钾血症 • 其他元素及营养素
二、腹膜透析病人的营养评价
• 膳食调查：
(1). 24小时饮食回顾 (2). 记录3天饮食日记 (3). 计算3天能量摄入 (4). 食物频率问卷
总能量摄入建议根据美国 K/DOQI 营养指南推荐标准 • 腹膜透析患者每日每公斤体重的热量摄入（DEI）为
146.44 kJ/kg/d（35 kcal /kg/d） • 如果患者年龄超过 60 岁，则 DEI 为 125.5 - 146.44 kJ/kg/d
(30 kcal /kg/d ） • 蛋白质摄入（DPI）为 1.0 -1.2 g/kg/d • 白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥300mg/L • nPNA≥1.0g/(kg·d)
• 常规生化检测指标
✓ 白蛋白(ALB):35-52 g/L ✓ 前白蛋白(PA):200-400 mg/L ✓ 血红蛋白(Hb):110-120 g/L ✓ 血清校正钙(Ca):2.15-2.57 mmol/L ✓ 血磷(P):0.81-1.45mmol/L ✓ 血钾(K):3.5-5.1mmo1/L ✓ 血钠(Na):136-145mmol/L
• 需要加强的工作
• 血压管理 • 血磷管理 • 血脂管理 • 微炎症状态 • 血糖管理
• 所用膳食调查表
• 所用营养管理病历
• 腹膜透析--非常适合我国患者
1. 对残余肾功能的保护优于血液透析 2. 血压及液体控制优于血液透析 3. 生活质量较高 4. 贫血的改善优于血液透析 5. 转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低 6. 血液被污染的机会少 7. 2~3年内的生存率高于或相同于血液透 析
50000 人数 40000 30000
腹膜腹透膜析透：析终(pe末rit期one肾al脏dia疾lys病is，(EPSDR)D) 重要的治疗方法之一
是利用人体腹膜作为半透膜，通过弥 ➢散全和球对：流10的% 原～理2，0%规ER律SD、患定者时采地用向腹腹膜腔透析
➢(C灌体等A中入内）PD国透的、)：8析代纠0大%液谢正约并产电4将物解万废质(人尿液和需素排酸要、出碱进肌体失行酐外衡腹、，、膜尿以超透酸清滤析除过，其中持陈2续01香3美非; 3：3卧:中41国床3-5实腹用内膜科透杂志析 多的水分的肾脏替标准差
透析液来源葡萄糖产 能（kcal/kg/d） DEI（kcal/kg/d）
4.18±1.35 27.90±6.62
每日摄入总能量 （kcal/kg/d）
32.23±6.94
中位数 3.97
27.75 32.23
最小值 0.61
10.00 13.40
最大值 10.45
新置管腹透患者第
一个月需要做腹膜平衡试 验
第一天：即检查前 一 天 得 腹 透 液 留 腹 8-12 小 时
第二天：早晨来院 后在医护人员的指导下引 流，并在医院逗留约4小时 （抽1次血标本，3次腹透 液标本）
透析充分性（KT/V）
24 小 时 腹 透 液 留 取 方 法 ： 复查前一天开始留取标本，将几 袋一起装入一个干净的水桶内， 搅 拌 均 匀 后 取 50ml 装 于 干 净 容 器内，做好标记，带来检查，并 记录透出液总量
• 基于我们的实践
表1 CAPD病人基本资料
均数±标准差 中位数
年龄（y）
44.78±12.46 45.16
透析时间（m）
21.36±19.28 15.93
透析液量（L）
7.01±1.33
8.00
BMI（kg/m²）
21.43±3.22 20.70
透析液葡萄糖吸收量(g) 64.28±18.10 61.15
46633 43383 27000
20000
10800
10000 4922
0 20002004200820122016年
• 腹膜透析场景
中国PD 人数约占透析人群的15%，目前 已超过墨西哥PD （75%），人数最多 我国香港PD疗法使用率（80%）最高。
• 腹膜透析液组成成分
腹膜透析液主要由三部分组 成：
51.3 55.94
• 基于我们的实践
表3 CAPD病人蛋白相关指标
均数±标准差 中位数
最小值
白蛋白（g/L）
39.74±3.81
39.60
31.30
前白蛋白（mg/L） 406.17±83.06 398.00
173.00
尿蛋白（g/d）
1.27±2.11
0.46
0.10
透析液蛋白（g/d） 4.91±2.29
protein
➢
➢
• MIA综合征
– Malnutrition – inflammation – Atherosclerosis 即：营养不良、炎症、动脉粥样硬化
丢失4-10g 蛋白质/d，伴随丢失一些结合的微量元 素； 从透析液中吸收65.7g葡萄糖，供能比达到13.8%30.1%，超过中（美）国营养学会相关推荐值 （<10.0%）。
• 低蛋白血症干预措施
在患者饮食基础上每天补充乳清蛋白12.5g
2015.6.24 2015.9.22
✓ 白蛋白（g/L)
32.1
37
✓ 前白蛋白（mg/L) 334
324
✓ 血红蛋白（g/L) 106
112
✓ 磷（mmol/L)
1.77
1.61
✓ 尿素氮（mmol/L) 20.26
15.38
✓ 肌酐（μmol/L) ✓ 尿酸（μmol/L）
✓ 甲状旁腺素(iPTH): 150-300 pg/mL ✓ 胆固醇(TC):2.9-5.2 mmol/L ✓ 甘油三酯(TG):0.05-1.7 mmol/L ✓ 尿酸(UA)：202.3-416.5 μmol/L ✓ 尿素氮: 3.6-9.5 mmol/L
✓ 肌酐: 59-104 μmol/L ✓ hs-CRP:0.1-3.0 mg/L ✓ β2微球蛋白0.8-2.2mg/L
4.47
1.57
DPI（g/kg/d）)
0.84±0.25
0.79
0.30
nPNA
0.93±0.20
0.91
0.49
nPCR
1.13±0.28
1.08
0.55
最大值 50.40 622.00 9.91 21.10 1.56 1.57 2.15
• 低蛋白血症干预措施
举例：
• 男性 63岁 身高166cm 体重55kg BMI 19.9 • 腹膜透析开始时间2012.7.10 • 透析时长 35个月 • 透析剂量1.5% 8L 尿量1200ml/d • Kt/v 2.07>1.7 • Ccr 65.36>50
• 主观综合营养评定（SGA）
SGA评分：分值越高，代表营养越差
✓ 营养正常：7分 ✓ 轻-中度营养不良：8-15分 ✓ 重度营养不良：≥16分
• 人体测量及常用指标
✓ 1.三头肌皮褶厚度（TSF)
✓ 2.中臂围（MAC) ✓ 3.中臂肌围（MAMC) ✓ 4.握力
1214 396.9
1168 368.1
• 取得的进步
➢ 病例数从无到180人； ➢ 资料从无到有，从不完善到逐步完善； ➢ 患者的营养状况得到明显改善； ➢ 患者对我们信任度得到提高； ➢ 学术论文已发表2篇，其中一篇SCI，目前一篇SCI在投。 ➢ 今年成功申请到国家自然基金面上项目（50万）
Kt/V
2.02±0.49
2.00
Ccr
64.43±25.34 61.65
共193例样本，男94例，女99例
最小值 19.00 1.00 2.00 14.40 13.00 1.12 2.45
最大值 72.00 119.00 10.00 38.60 131.00 4.55 241.50
• 基于我们的实践
24 小 时 尿 标 本 留 取 方 法 ： 留取前一日至到院当日约24小时 尿。例如：第一天早上6点开始 留尿，第一次弃去，至第二日早 上6点的尿要留住，全部尿置入 一个干净的容器内，测量并记录， 搅 拌 均 匀 后 留 取 50ml ， 装 于 干 净容器内，做好标记，带来检查
• 能量与蛋白摄入推荐标准
腹膜透析患者的营养管理
内容
一、腹膜透析与营养概况 二、腹膜透析患者常见营养评估方法 三、基于临床的营养管理实践
一、腹膜透析与营养概况
• 腹膜透析概况
慢性肾脏病(CKD):威胁全世界公共健康的主要疾病之一
➢ 全球:每十人就有一人患有慢性肾病
国际肾病学会
➢ 中国：CKD患病率 10.8%, 病人估计1.19亿 [Lancet 2012; 379: 815–822]
三、基于临床的营养管理实践
➢ 工作依托：腹膜透析管理中心（2011年成立） ➢ 现有工作人员：医生、责任护士、营养师各1名 ➢ 中心目前管理腹膜透析病人193人
• 腹膜透析患者复诊流程
预约责任护士 挂内科普通号
抽血
腹膜平衡试验（PET）
患者需要抽 血化验，请自备 早餐，抽血后即 可进食，以免饥 饿
➢ 渗透剂(葡萄糖1.5%、2.5%、4.25%) ➢ 缓冲剂(醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐） ➢ 电解质(Na、Cl、Ca、Mg)
• CAPD 与营养密切相关
流失蛋白质和水溶性营养素
✓ 血清白蛋白降低
✓ 脂代谢异常
透析液葡萄糖吸收
✓ 抑制食欲、腹胀
✓ 血糖、血脂异常
✓ 肥胖
✓ Glycosylation of peritoneal
• CAPD腹膜透析常见营养问题
• 低白蛋白血症 （18%~56%） • 肥胖 • 血糖异常 • 血脂异常
• 貧血 • 血磷过高 • 低钾血症 • 其他元素及营养素
二、腹膜透析病人的营养评价
• 膳食调查：
(1). 24小时饮食回顾 (2). 记录3天饮食日记 (3). 计算3天能量摄入 (4). 食物频率问卷
总能量摄入建议根据美国 K/DOQI 营养指南推荐标准 • 腹膜透析患者每日每公斤体重的热量摄入（DEI）为
146.44 kJ/kg/d（35 kcal /kg/d） • 如果患者年龄超过 60 岁，则 DEI 为 125.5 - 146.44 kJ/kg/d
(30 kcal /kg/d ） • 蛋白质摄入（DPI）为 1.0 -1.2 g/kg/d • 白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥300mg/L • nPNA≥1.0g/(kg·d)
• 常规生化检测指标
✓ 白蛋白(ALB):35-52 g/L ✓ 前白蛋白(PA):200-400 mg/L ✓ 血红蛋白(Hb):110-120 g/L ✓ 血清校正钙(Ca):2.15-2.57 mmol/L ✓ 血磷(P):0.81-1.45mmol/L ✓ 血钾(K):3.5-5.1mmo1/L ✓ 血钠(Na):136-145mmol/L
• 需要加强的工作
• 血压管理 • 血磷管理 • 血脂管理 • 微炎症状态 • 血糖管理
• 所用膳食调查表
• 所用营养管理病历
• 腹膜透析--非常适合我国患者
1. 对残余肾功能的保护优于血液透析 2. 血压及液体控制优于血液透析 3. 生活质量较高 4. 贫血的改善优于血液透析 5. 转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低 6. 血液被污染的机会少 7. 2~3年内的生存率高于或相同于血液透 析
50000 人数 40000 30000
腹膜腹透膜析透：析终(pe末rit期one肾al脏dia疾lys病is，(EPSDR)D) 重要的治疗方法之一
是利用人体腹膜作为半透膜，通过弥 ➢散全和球对：流10的% 原～理2，0%规ER律SD、患定者时采地用向腹腹膜腔透析
➢(C灌体等A中入内）PD国透的、)：8析代纠0大%液谢正约并产电4将物解万废质(人尿液和需素排酸要、出碱进肌体失行酐外衡腹、，、膜尿以超透酸清滤析除过，其中持陈2续01香3美非; 3：3卧:中41国床3-5实腹用内膜科透杂志析 多的水分的肾脏替标准差
透析液来源葡萄糖产 能（kcal/kg/d） DEI（kcal/kg/d）
4.18±1.35 27.90±6.62
每日摄入总能量 （kcal/kg/d）
32.23±6.94
中位数 3.97
27.75 32.23
最小值 0.61
10.00 13.40
最大值 10.45
新置管腹透患者第
一个月需要做腹膜平衡试 验
第一天：即检查前 一 天 得 腹 透 液 留 腹 8-12 小 时
第二天：早晨来院 后在医护人员的指导下引 流，并在医院逗留约4小时 （抽1次血标本，3次腹透 液标本）
透析充分性（KT/V）
24 小 时 腹 透 液 留 取 方 法 ： 复查前一天开始留取标本，将几 袋一起装入一个干净的水桶内， 搅 拌 均 匀 后 取 50ml 装 于 干 净 容 器内，做好标记，带来检查，并 记录透出液总量
• 基于我们的实践
表1 CAPD病人基本资料
均数±标准差 中位数
年龄（y）
44.78±12.46 45.16
透析时间（m）
21.36±19.28 15.93
透析液量（L）
7.01±1.33
8.00
BMI（kg/m²）
21.43±3.22 20.70
透析液葡萄糖吸收量(g) 64.28±18.10 61.15
46633 43383 27000
20000
10800
10000 4922
0 20002004200820122016年
• 腹膜透析场景
中国PD 人数约占透析人群的15%，目前 已超过墨西哥PD （75%），人数最多 我国香港PD疗法使用率（80%）最高。
• 腹膜透析液组成成分
腹膜透析液主要由三部分组 成：
51.3 55.94
• 基于我们的实践
表3 CAPD病人蛋白相关指标
均数±标准差 中位数
最小值
白蛋白（g/L）
39.74±3.81
39.60
31.30
前白蛋白（mg/L） 406.17±83.06 398.00
173.00
尿蛋白（g/d）
1.27±2.11
0.46
0.10
透析液蛋白（g/d） 4.91±2.29
protein
➢
➢
• MIA综合征
– Malnutrition – inflammation – Atherosclerosis 即：营养不良、炎症、动脉粥样硬化
丢失4-10g 蛋白质/d，伴随丢失一些结合的微量元 素； 从透析液中吸收65.7g葡萄糖，供能比达到13.8%30.1%，超过中（美）国营养学会相关推荐值 （<10.0%）。
• 低蛋白血症干预措施
在患者饮食基础上每天补充乳清蛋白12.5g
2015.6.24 2015.9.22
✓ 白蛋白（g/L)
32.1
37
✓ 前白蛋白（mg/L) 334
324
✓ 血红蛋白（g/L) 106
112
✓ 磷（mmol/L)
1.77
1.61
✓ 尿素氮（mmol/L) 20.26
15.38
✓ 肌酐（μmol/L) ✓ 尿酸（μmol/L）
✓ 甲状旁腺素(iPTH): 150-300 pg/mL ✓ 胆固醇(TC):2.9-5.2 mmol/L ✓ 甘油三酯(TG):0.05-1.7 mmol/L ✓ 尿酸(UA)：202.3-416.5 μmol/L ✓ 尿素氮: 3.6-9.5 mmol/L
✓ 肌酐: 59-104 μmol/L ✓ hs-CRP:0.1-3.0 mg/L ✓ β2微球蛋白0.8-2.2mg/L
4.47
1.57
DPI（g/kg/d）)
0.84±0.25
0.79
0.30
nPNA
0.93±0.20
0.91
0.49
nPCR
1.13±0.28
1.08
0.55
最大值 50.40 622.00 9.91 21.10 1.56 1.57 2.15
• 低蛋白血症干预措施
举例：
• 男性 63岁 身高166cm 体重55kg BMI 19.9 • 腹膜透析开始时间2012.7.10 • 透析时长 35个月 • 透析剂量1.5% 8L 尿量1200ml/d • Kt/v 2.07>1.7 • Ccr 65.36>50