一期多通道PCNL治疗完全性鹿角形肾结石(“大家泌尿网”观看手术视频)

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一期多通道P C N L 治疗完全性鹿角形肾结石(
大家泌尿网 观看手术视频)赵㊀磊,王㊀伟,蔡可可,郝宗耀
(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科,安徽合肥㊀２３００２１
)O n e s t a g em u l t i Ｇt r a c t P C N Lf o r t h e t r e a t m e n t o f c o m p l e t e s t a g
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h o r nc a l c u l i 摘要:经皮肾镜碎石术(P C N L )是２c m 以上肾结石的推荐治疗方案.完全性鹿角形肾结石体积大,存在肾盏结构复杂等问题,是结石领域治疗的难点.这类结石,往往一期单通道较难清除,一期多通道可以提高结石清除率,减少手术次数和降低医疗费用.
本文就一期多通道P C N L 治疗完全性鹿角形结石的技术要点和注意事项予以阐述,旨在提高鹿角形结石的手术疗效的发生,减少并发症.一期多通道P C N L 对器械要求不高,一期结石清除率高,适合临床推广应用.关键词:肾结石;经皮肾镜;鹿角形结石中图分类号:R ６９２．４㊀㊀㊀文献标志码:R
D O I :１０ ３９６９/j
．i s s n ．１００９Ｇ８２９１．２０２０．０８．００１收稿日期:２０２０Ｇ０５Ｇ２５㊀㊀㊀㊀修回日期:２０２０Ｇ０６Ｇ１１
通信作者:郝宗耀,主任医师,医学博士,博士生导师．
E Ｇm a i l :h a o z o n g y
a o ＠１６３．c o m．作者简介:赵磊,副主任医师,医学博士．研究方向:泌尿系结石微创治
疗．E Ｇm a i l :l e i g
o z h a o ＠１６３．c o m ㊀㊀经皮肾镜碎石术(p e r c u t a n e o u sn e p
h r o l i t h o t o Ｇm y
,P C N L )现已是２c m 以上肾结石的主要治疗方法.鹿角形肾结石是指位于肾盂并且有分支进入肾盏的肾结石,若肾盏肾盂完全被结石占据称为完全性
鹿角形结石,部分占据称为部分鹿角形结石.鹿角形结石一般较大,目前P C N L 是其主要治疗方法.完全性鹿角形肾结石具有结石负荷大㊁多个平行肾盏内结石㊁合并有感染㊁复发性高等特点,常无明显肾积水,肾实质较厚,是临床治疗的难点.对于鹿角形结石,由于肾盏结构的复杂性,单一通道往往很难取尽结石,多通道P C N L 是较好的选择,临床上有一期多通道和分期多通道２种方式.本文主要介绍一期多通道
P C N L 处理完全性鹿角形肾结石的方法和经验.１㊀术前准备
术前行尿常规㊁尿培养及药敏检验,并预防性应用抗生素.对尿培养阳性者根据药敏选择相应的抗
生素治疗,疗程５~７d ,尿常规复查白细胞明显减少或复查尿培养转阴才可行P C N L .术前根据肾功能情况,完善静脉肾盂造影㊁泌尿系计算机断层扫描(c o m p u t e d t o m o g r a p h y
,C T )平扫㊁肾核素扫描等检查,必要时行C T 尿路造影(C Tu r o g r a p h y ,C T U )检查.全面评估肾结石大小㊁部位㊁背侧肾盏数量㊁前后肾盏夹角㊁肾功能情况,做好术前通道设计.另需要评估患者心肺功能,手术耐受情况.因鹿角形结石残留可能性较大,术前应做好医患沟通.２㊀麻醉与体位
术中麻醉选择气管插管全身麻醉.体位一般选择传统俯卧位.腹部垫一软垫使腰部抬高,少数心肺功能障碍者选择侧卧位.３㊀手术方法
３．１㊀建立P C N L 通道前准备㊀术前３０m i n 预防性应用抗生素.仰卧分腿位输尿管镜下放置F ５输尿管导管固定于导尿管上,留做建立人工肾积水.俯卧位下B 超按肾长轴探查结石分布㊁平行盏数量㊁背侧肾盏盏颈宽度及长度;探查肾实质厚度㊁有无肾积水;
探查肾周脏器如脾㊁肝㊁肠管㊁胸膜角等,观察其与肾的相对解剖位置.结合术前影像学检查及术中实时B超情况再次确认通道建立方案,有时术中与术前通道设计方案可能有所变化.典型完全性鹿角形结石术中B超所见及预穿刺路径见图１
.
A:左侧肾完全性鹿角形结石,见多个平行盏,红箭头示预建立通道穿刺路径;B:右侧肾完全性鹿角形结石,
３个平行盏部位建立通道,红箭头示穿刺路径(H代表头侧,F代表足侧).
图１㊀典型完全性鹿角形结石术中B超所见及预穿刺路径
３．２㊀穿刺、建立通道及碎石㊀完全性鹿角形结石的
穿刺第１通道我们一般选择经背侧上盏,B超探头头
端或侧方穿刺,若肋骨遮挡时,２种穿刺方式可以切
换.穿刺经肾盏穹窿部入针,穿刺前常规彩超观察预
穿刺路径上肾实质的血流情况,选择相对无血管或乏
血管区穿刺,减少因建立通道所致的出血.穿刺前,
确定好目标肾盏,按压皮肤,使超声下震动波方向指
向目标盏方向,确定好皮肤穿刺点,进针后在肾周脂
肪外调整针的方向,使针方向指向目标盏穹窿部及盏
颈中心线,做到精准穿刺[１].穿刺成功见清亮液体流
出,无明显血性液体,置入J型导丝.质地较硬结石,
穿刺成功时可感觉到针尖触碰到结石.根据碎石工
具不同,建立F２０~F２４通道,扩张遵循 宁浅勿深
的原则,必要时先建立微通道输尿管镜检查确认导丝
及通道无误后,再扩张至较大通道[２].经上盏通道可
清除目标盏㊁上盏腹侧盏㊁肾盂㊁大部腹侧盏㊁大部肾
下盏结石等,部分平行盏结石利用碎石工具如E M S
超声探针或激光撬拨,可以移位至肾盂内或碎石设备
可以碎石的位置,减少通道建立的数目.经上盏通道
碎石工具无法进行有效碎石且角度较大,易导致盏颈
撕裂风险的时候,先检查确保肾镜可到达部位的结石
清除情况,再准备另建通道.
B超检查经上盏碎石清石后肾内残石分布及肾
周有无渗液,第２通道的建立原则选择结石残留较大
的平行肾盏进行穿刺,不是按顺序从上到下依次建立
通道,且兼顾能最大化的进入其他肾盏碎石取石.按
上述穿刺方法可建立F２０~F２４通道.下盏背侧盏
结石经第１通道往往很难取石,第２通道建立可选择
经此盏,这样上下联合,肾内主体部分结石经两通道
可以清除,少部分位于平行盏内,根据结石大小㊁部位
建立第３通道.
第３通道及后续多通道建立前需评估术中患者
生命体征等情况,无明显出血和集合系统穿孔方可考
虑.一般不超过３个,但特殊病例平行盏较多且残留
结石较多时可根据实时情况考虑增加１~２个微通
道.第３通道及以上通道建立时,可穿刺成功后采用
针推结石或J型导丝推结石的方法,试图将结石推至
肾盂内,减少通道建立的数目,但成功率受到盏颈宽
度和结石本身的影响[３].对于一些较小平行盏残留
结石,穿刺成功后可经穿刺针注入生理盐水,将结石
冲入肾盂内,其也受到肾颈宽度的影响,但术中都可
以尝试,提高一期结石清石率.根据平行盏结石大
小,优先建立残留结石较大的平行盏,可头端或侧方
穿刺,在建立多通道时,我们体会头端较侧方穿刺更
能清晰显示针道,做到精准穿刺,减少穿刺时间.但
受之前建立通道剥皮鞘所致空间限制时,头端或侧方
穿刺可配合使用.每次穿刺前彩超观察肾实质血流,
避开主要血管,减少出血.在建立新通道前,经原有
通道仔细观察有无能碎到的结石,避免不必要的通道
建立.典型完全性鹿角形结石一期多通道P C N L后
碎石清石效果见图２.
３．３㊀碎石工具的选择㊀因各单位碎石工具不同或工
具单一,一般钬激光联合输尿管镜可以满足一期多通
道P C N L碎石的需要,要求主通道在F２０以上,配合
F１８或F１６通道碎石,大小通道结合[４],碎石时应用
钬激光的切割㊁爆破等性能,将结石碎块化,减少碎石
时间,将结石碎片冲出体外.若同时具备E M S超声气压弹道碎石系统和钬激光,可联合使用,前１~２通道选择标准通道,清除主体结石,残留的平行盏结石可建立F１６~F１８微通道选择钬激光碎石,部分结石碎片再经标准通道清除.若结石成分是磷酸镁铵(鸟粪石)等感染性结石,建议应用E M S超声吸附碎石清石,快速清除结石,保证肾内低压,降低感染风险
.
A:双侧无积水肾完全性鹿角形结石,左侧术前设计预建立通道部位见红箭头;B:左侧一期五通道术后,左侧
肾结石清除,１个月后行右侧P C N L,预建立通道部位见红箭头;C:右侧一期三通道术后,右侧肾结石清除.
图２㊀典型完全性鹿角形结石一期多通道P C N L后碎石清石效果
４㊀一期多通道P C N L术中需要注意的问题
任何P C N L通道的建立均需遵循安全高效的原
则,主通道建立在安全的基础上要能最大范围的处理
结石,减少通道数目.安全就是经穹窿部无或乏血管
区建立通道,减少通道出血.遵循 短距原则㊁高点原
则㊁穹窿原则㊁钝角原则 ,结合术前影像学检查和术
中实时超声所见,建立安全高效的工作通道[５].术中
常规应用彩色多普勒观察预穿刺部位肾实质血流情
况,避开血管穿刺[６].术中根据情况,若无明显出血,
可逐步建立通道.若建立多通道时出血明显,视野不
好,应迅速清除目标盏内结石并尽快结束手术.若是
感染性结石,需要控制手术时间,注意保持肾盂内低
压,术前㊁术中应用抗生素,减少感染性并发症发生.
对完全性鹿角形结石我们倾向于经上盏背侧建
立通道,可以清除目标盏内㊁肾盂㊁腹侧盏㊁下盏结石㊁
输尿管上段等部位结石,这样结石主体可清除.后续
根据平行盏结石大小及盏的结构再建立多通道.刘
永达等[７]认为经后组肾上盏入路更接近肾脏长轴的
走向,可近似直线地进入大部分前后组肾中下盏㊁肾
盂及输尿管上段,具有开阔的操作视野.国外学者
S O U C Y等[８]和B L UM等[９]则多选择从下盏建立通
道,认为胸腔并发症较低.这可能与国外多选择X
线定位有关.
完全性鹿角形结石负荷量大,肾盏结构复杂程度
不一,有些结石平行盏较多且盏细长,一期多通道虽
最大可能地通过一次手术清除结石,但难免仍有少量
结石残留,后期可配合体外冲击波碎石或软镜处理.
一期多通道P C N L具有可减少P C N L手术次数㊁提
高一期无石率㊁提高患者满意度㊁减少住院天数和降
低住院费用等优势[１０Ｇ１１].
一期多通道P C N L微通道可以选择部分无管
化,不放置肾造瘘管,F２０以上主通道放置肾造瘘管
起引流作用.比如一期５通道可以放置３个肾造瘘
管.选择无管化前需要退鞘观察通道有无明显出血,
若无明显出血可拔除剥皮鞘.若是感染性结石,不做
无管化.
一期多通道P C N L术中对器械要求不高,许多
基层医院有这个器械条件,单一钬激光和输尿管镜
(代替肾镜)就可以进行,一次手术即可能清除结石.
术中大通道联合小通道,大通道处理主体结石,小通
道处理平行盏的残留结石,术中肾盂内压不高,提高
了碎石效率及结石清除率.但是,该项技术对穿刺技
术要求较高,穿刺前通道设计科学㊁有效,穿刺精准减
少术中出血是开展多通道P C N L的基础.建议有大
量和丰富P C N L实战经验的术者进行.术者需根据
术中情况,适时终止手术,必要时留做二期处理,保证
医疗安全.
一期多通道P C N L遵循尽可能减少通道取净结
石的理念.１~２个较大通道处理结石主体,若无明
显出血且单位有各种器械条件,可以联合顺行输尿管
软镜或膀胱软镜检查平行盏,激光击碎平行盏结石后
在肾镜下取石,这样可以减少平行盏通道的建立.但
若结石较大,会影响碎石效率及增加手术时间.另顺
行软镜有时会受到弯曲半径或平行盏宽度和长度的
影响,碎石不一定能成功.不管顺行及逆行软镜,若
术中出血,则会影响视野,增加碎石难度,降低治疗效
果.另增加软镜的使用也会导致医疗费用的提高.
在碎石过程中,碎石技巧对减少通道建立有重要作
用,比如应用E M S超声碎石时,通过探针撬推结石,可将一部分平行盏内的结石撬出至肾盂内,达到碎石
的目的;应用钬激光碎石,同样可利用光纤头端撬推
结石,将其移位至肾盂内进行碎石,或利用激光的爆
破效应,将其碎裂后从平行盏内冲出.对于平行盏小
结石,若条件许可,可应用B超引导下可视穿刺肾镜下２００μm钬激光将结石直接粉末化,或将结石击碎后冲入肾盂内经主通道取出,减少平行盏的通道建立,另对于目标盏颈狭小或闭锁的情况,可在针状肾镜下钬激光切开盏颈,扩大肾盏出口[１２].这些多镜联合模式因受到医疗条件的限制,普及开展仍存在一定困难.
５㊀一期多通道P C N L术后处理
术后观察生命体征㊁意识㊁尿色及肾造瘘管引流
液颜色.术后当天查血常规㊁降钙素原,警惕脓毒血
症的发生.若肾造瘘管引流液较红,夹闭肾造瘘管２h后再开放观察,应用止血药物.术后４d复查腹部平片(k i d n e y u r e t e r b l a d d e r,K U B),了解结石清除情况,若有残石,根据大小部位,后期可以选择体外碎石㊁软镜碎石㊁二期P C N L等.若选择二期P C N L,一般在一期术后１周左右进行.
６㊀总㊀结
一期多通道P C N L是完全性鹿角形结石的一种有效治疗方式,一期手术可最大化的清除结石,提高一期结石清除率.该项技术的实施依赖良好的通道设计和熟练精准的穿刺技术.对术中器械要求低,不需要其他特殊设备,适合临床推广应用.一期多通道P C N L术中尽可能通过较少的通道清石,若条件许可,可应用软镜或可视肾镜减少通道建立的数目,减少创伤.参考文献:
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[５]余虓,夏丁,彭鄂,等．超声引导下S V O F原则两不穿刺法建立经皮肾镜工作通道的临床研究[J]．中华外科杂志,２０１８,５６(１０):７６４Ｇ７６８．
[６]王健明,刘杰,朱文彬,等．B超联合实时彩色多普勒超声在降低经皮肾镜取石术出血并发症中的意义[J]．中华泌尿外科杂志,２０１６,３７(２):９５Ｇ９８．
[７]刘永达,钟惟德,袁坚,等．肾上盏入路经皮肾镜取石术的安全性及效果分析[J]．中华泌尿外科杂志,２０１２,３３(６):４０９Ｇ４１２．[８]S O U C YF,K O R,D U V D E V A N IM,e t a l．P e r c u t a n e o u sn e p h r oＧl i t h o t o m y f o rs t a g h o r nc a l c u l i:as i n g l ec e n t e r se x p e r i e n c eo v e r １５y e a r s[J]．JE n d o u r o l,２００９,２３(１０):１６６９Ｇ１６７３．[９]B L UM K A,P A R K H OM E N K OE,T H A I J,e t a l．Ac o n t e m p o r aＧr y l o w e r p o l ea p p r o a c hf o rc o m p l e t es t a g h o r nc a l c u l i:o u t c o m e s a n d e f f i c a c y[J]．W o r l d JU r o l,２０１８,３６(９):１４６１Ｇ１４６７．[１０]WA N G Y,H O U Y,J I A N G F,e ta l．S t a n d a r dＧt r a c tc o m b i n e d w i t h m i n iＧt r a c t i n p e r c u t a n e o u sn e p h r o l i t h o t o m y f o r r e n a l s t a gＧh o r n c a l c u l i[J]．U r o l I n t,２０１４,９２(４):４２２Ｇ４２６．
[１１]C H E NJ,Z H O U X,C H E NZ,e t a l．M u l t i p l e t r a c t s p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y a s s i s t e db y l i t h o c l a s tm a s t e r i no n es e s s i o nf o r s t a g h o r nc a l c u l i:r e p o r to f１１７c a s e s[J]．U r o l i t h i a s i s,２０１４,４２(２):１６５Ｇ１６９．
[１２]苏博兴,肖博,胡卫国,等．超声引导下针状肾镜联合标准通道P C N L治疗鹿角形结石的安全性和有效性[J]．中华泌尿外科杂志,２０２０,４１(１):３７Ｇ４０．
(编辑㊀何㊀婷)
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