阴道分娩产后出血的处理及预防

阴道分娩产后出血的处理及预防
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
产后出血是产科分娩期严重并发症，能否早期判断、正确处理与产妇愈后关系密切。

正常分娩时机体具有完善的生理止血过程，即机械性止血和机能性止血，如这两种止血机制遭到破坏，可发生大量出血，严重者危及产妇生命，应重视产后出血的防治，防治的关键在于加强这两种止血功能。

1 处理
1.1 及时判断出血原因发生在胎儿娩出后，胎盘未娩出前的出血为第三产程早期出血。

如胎儿娩出后立即出血，血是鲜红色则应考虑软产道损伤；如数分钟后出血，颜色暗红，间歇排出，考虑为胎盘剥离，按正规手法娩出胎盘，如不能娩出者，有出血则行徒手剥离胎盘，并检查有无胎盘粘连、缺损、残留、植入等情况，再作相应处理。

胎盘娩出后出血，首先观察子宫收缩情况，如子宫轮廓不清，按摩时子宫收缩变硬，停止按摩后变软，多为子宫收缩不良。

如宫缩好，检查胎盘无缺损，持续出血，鲜红色，应考虑软产道裂伤存在。

如血中无凝血块，可考虑为凝血功能障碍。

1.2 子宫收缩乏力性出血的处理不论何种原因引起的产后出血，最终均可导致宫缩乏力性出血。

1.2.1 持续按摩子宫，助手一手置于子宫底部，将子宫底握于手掌中，有节律地按摩子宫底；也可双手（阴道、腹壁）按摩，注意手法的正确性。

1.2.2 宫缩剂的应用①缩宫素，按摩子宫的同时，经腹子宫底肌肉注射或直接肌肉注射缩宫素10 U，继以20 u加入5%葡萄糖注射液500 ml内持续静点，滴速40 U；②麦角新碱0.2 mg肌肉注射，作用缓慢，半衰期长，对宫体宫颈均有作用，可与缩宫素同时应用，以维持长时间药效；③米索前列醇片400 g置于直肠，上述两药不佳时可选用。

1.3 胎盘因素引起的出血小块胎盘碎片或胎膜残留，一般不会立即引起大出血，多发生产褥期出血，若检查胎盘有缺损，应行宫腔探查术；如徒手剝离胎盘困难，估计有植入可能性，则不应盲目挖取。

有局部胎盘小叶残留者，不出』liL 时可口服米非司酮，配合中药保守治疗，约1～2个月，如胎盘大部分或全部植入时，应作子宫切除。

1.4 产道损伤性出血以缝合止血为主。

1.4.1 在麻醉止痛下，充分暴露产道，仔细检查，按解剖层次缝合，争取一次缝合成功。

裂伤缝合第一针须超过顶端0.5 cm，以防断裂血管回缩，止血不当
形成血肿。

1.4.2 宫颈裂伤时，缝合第一针应超过顶端0.5 cm，最后一针应距宫颈外端1.0 cm，以防产后宫颈管狭窄。

1.4.3 产道血肿，不论何时发现，都应及时切开血肿，排除血块，缝合止血，不留死腔。

如血肿已向上发展至腹膜下、阔韧带，则需开腹手术清除血肿。

1.5 凝血机制障碍如原有凝血功能障碍则应输成分血，如凝血因子、血小板等，同时治疗原发病。

如因产科并发症、羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、出血过多等引起的产科DIC，应迅速补充血容量，输新鲜血，改善循环，纠正休克，补充耗损的凝血因子。

1.6 观察生命征心电监护、给氧。

在鉴别出血原因的同时，确保液路畅通，配足血源，在未得到血液前先输晶体液，维持血容量，避免因输血、输液不及时，错失抢救良机。

1.7 上述措施不能奏效时，应考虑采取
1.7.1 结扎盆腔血管止血结扎子宫动脉上行支，钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵拉，在宫颈阴道部两侧上端I号肠线缝扎双侧壁，深人组织约0.5 cm，如无效，应迅速开腹，扎结子宫动脉上行支。

1.7.2 髂内动脉栓塞术近年来髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血越来越受到重视。

在电视监视下进行，从股动脉插管至髂动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞剂，直到血流变慢，其优点①保留生育功能；②侧枝循环再出血可能性小；③可短时间内完成手术，损伤小；④不是永久性栓塞，10 d后栓塞的血管多数可再通，避免了缺血性坏死。

1.7.3 保守治疗无效时应行子宫切除术。

2 预防
2.1 了解孕妇的既往史、妊娠分娩史及此次妊娠的高危因素并及时纠正。

2.2 严密观察产程，勿使产程延长，避免疲劳，解除紧张情绪，注意产妇进食情况。

2.3 胎头娩出时要遵循三个一原则，即胎头娩出1 min，胎肩娩出1 min，胎体娩出1 min，使子宫有收缩、缩复的过程。

双胎分娩更应掌握两个胎儿出生的时间间隔，一般以15 min为宜。

2.4 正确使用宫缩药物多方面研究对宫缩剂的种类、剂量、使用时间比较，我国多数主张当胎肩娩出后应用宫缩剂；即①缩宫素10 u宫底或肌肉注射，对
有产后出血倾向的再将缩宫素2O u人5% 葡萄糖液500 ml中持续静脉滴注；②米索前列醇片400～g置于直肠。

2.5 正确处理第三产程，第三产程的长短与出血量多少有密切关系。

胎儿娩出后，助手扶住子宫底，此时切忌按摩，待有胎盘剥离征象时，再按摩子宫，向下牵拉娩出胎盘。

如15min仍无胎盘剥离征象，则行人工剥离胎盘术。

胎盘娩出后认真检察胎盘胎膜是否完整，必要时行宫腔探查术，第三产程应在胎儿娩出后30 min内完成。

2.6 适时会阴切开，缝合好会阴切口。

对手术产、急产，术后应常规检查阴道、宫颈有无裂伤，如有裂伤要及时缝合。

2.7 密切观察产后阴道出血情况，尤其是产后2 h内，容易再发生官缩乏力性出血。

应认真执行产后观察常规，即严密观察血压、脉搏、膀胱、阴道出血、会阴切口、裂伤口、肛门有无坠胀感等。

特别指出，观察阴道出血情况，每次必须按压宫底，将宫腔内积血块挤出，否则将影响子宫收缩。

嘱产妇不要惧怕切口疼痛、产后疲劳，及时排空膀胱。

对产妇的主诉要重视，如寒战、胸闷、嗜睡等，当出血量与休克程度不成比例时，应警惕羊水栓塞、DIC等的发生。

2.8 正确计算产程中的出血量，若出血量≥200 ml，产后2 h内出血量≥100 ml，必须认真寻找原因，并及时处理。