儿科临床钩藤应用经验

天津……301617；2.天津中医药大学
特别对钩藤的临床运用颇有心得。

程燕利用钩藤退热镇静、止咳顽固性湿疹等疾病，取得了较好的临床疗效。

1…钩藤功用概述
1.1…清肝火，退热镇静…《本草纲目》载：“钩藤，手、足厥阴药也。

足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火息，则诸症自除。

”钩藤，气本轻清而性甘寒，甘能缓急，寒能清热，又入肝、心包经，故能清热平肝，镇惊止痉。

程师认为根据“肺脾常不足，心肝常有余”的生理特点和“发病容易，传变迅速”的病理特点，小儿外感发热最易传变入里，又因小儿脏腑娇嫩、形气未充，神气怯弱者，可见烦躁易怒、夜啼，心火内动，易诱发小儿惊厥；而肝失疏泄，生风化火，风火相动，则易发为痉。

故小儿病则热，且心热易惊、肝热易搐。

钩藤质轻味薄而性甘寒，最适合小儿稚阴未充、稚阳易旺之体质，《别录》亦言其“主小儿寒热，惊痫”，钩藤在《中药学》中归入平肝息风类药物，现代研究表明钩藤具有镇静、抗惊厥作用［1］，又能保护神经和脑细胞［2］。

程师用钩藤，质轻味薄，轻清走上，配伍辛凉解表药既清解表热，又清肝火，平肝阳，息肝风，镇静止痉，可用来治疗小儿高热。

肺炎、感冒、急性扁桃体炎等常见的小儿高热症候配伍钩藤不仅能退热，还可有效防止小儿惊厥的发生。

根据小儿发病传变迅速，且心热易惊、肝热易搐的特点，程师尤其注重已病防变，强调在治疗小儿高热时运用钩藤要有预见性，对热势持续不退、热势较高，或热势不高但原有惊厥病史的患儿，应及早运用钩藤，泄肝火、清心热，镇静止痉，以防小儿惊厥的发生。

近年中医治疗小儿多发性抽动症研究进展［3］阐明小儿抽动症的病因病机主要在于肝风内动；辨证论治以平肝息风为基本原则；中医学把本病归于慢惊风、瘛瘲、抽搐、肝风症、筋惕肉等。

据近年数据统计，钩藤是小儿抽动症中使用频率最高的中药之一［4］。

程师强调对于小儿惊厥，要防止疾病迁延，土虚木亢，形成慢惊风；再有程师根据多年临床经验，发现小儿外感后期，可常见眨眼、皱眉、挤鼻、清嗓，少数可见耸肩、肢体抽动等，且春季多发。

上述症状均为小儿抽动症的临床常见症状，程师认为春令多风，风气通于肝，木气上升；小儿外感，多风邪犯肺，风邪过胜，内外相招，肝风内动；风性主动，则出现抽动、头摇、眨眼、皱眉等小儿抽动的临床症状。

故程师对已惊厥的患儿，运用钩藤，能阻止疾病迁延；对于有皱眉、眨眼、清嗓等抽动症状的患儿，加钩藤治疗效果显著。

1.2…祛风痰，止咳平喘…《本草汇言》中记载钩藤具有祛风化痰的功效，钱仲阳先生言其性捷利，祛风痰，开气闭。

程师认为外感风邪，多入里化热化火，炼液成痰，痰多粘稠胶着难咯，故可出现呛咳、频咳。

在治疗风痰引起的痉咳、频咳，昼轻夜甚者，
* 第一作者：叶兴竹（1992―），女，在读硕士。

研究方向：中医儿科肺系疾病以及脾胃疾病，E-mail：*****************。

** 通信作者：程燕（1963―），女，主任医师，教授，硕士生导师。

研究方向：中医儿科肺系疾病以及脾胃疾病。

E-mail：********************。

加钩藤，止咳平喘作用显著；如对百日咳及百日咳样综合征患儿的痉咳期辨证论治，采用自创的“儿童百咳汤”加减。

对痰盛、痰热留恋，表现为热咳痰喘煽、痉咳，如常见的婴幼儿细支气管炎等，予麻杏石甘汤加钩藤、天竺黄。

《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，小儿肝常有余，肝肺升降相因，经气相通，再者风气入肝，若外感风邪，内外邪气相感，同气相求，外风引动内风；如肝风内动，则外风更难以平息，风性痉挛，可见持续性咳嗽或阵发性痉咳；也可见慢性咳嗽或过敏性咳嗽。

《本草新编》：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。

”因其性捷利，去风甚速，陈宪海［5］治疗咳嗽，注重风邪，不论内伤外感，必用钩藤。

钩藤，入肝经息肝风，有助于阻断邪气的传变，体现中医理论“既病防变”的思想。

现代药理研究表明，钩藤中的异钩藤碱可抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，缓解肺血管重构［3］；其酯类，很多都具有平喘的作用［2］。

在治疗过程中程师擅将钩藤与蝉蜕、地龙、僵蚕配伍使用，此3 味虫类药都为祛风解痉要药，蝉蜕表证未清者合用；地龙痉咳，伴喘者合用；僵蚕痰盛者合用。

1.3…攻痘瘄，透疹止痒…《本草汇言》云钩藤能攻痘瘄，同牛蒡子、桔梗、羌、防、紫草茸发痘瘄之隐约不现也，祛风邪而不燥，为至中至和之品。

钩藤轻能透发，清能解热，现代研究表明钩藤醇提液能够降低毛细血管通透性，具有一定的抗炎作用［2］。

程师认为钩藤，质轻味薄，轻能宣发透疹，性寒解热；再者钩藤去风甚速，风盛则痒，《诸病源候论·风瘙痒候》言：“风瘙痒者是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故且瘙痒也”；故程师治疗小儿皮疹瘙痒难忍，彻夜难眠，烦躁易怒，便干溲赤者，加钩藤，祛风止痒效果显著；对疹出之不畅者，钩藤又能轻清透疹；常配伍导赤散或普济消毒饮加减。

2…病例分析
2.1…案例一…李某，男，6岁，2019年1月12日初诊。

主诉：高热1天伴乏力。

患儿1天前出现发热，体温38.0℃，自行物理退热，效果不佳，至凌晨体温升至39.0℃，自行服用“美林”退热，效果欠佳。

现患儿高热，无汗，不恶寒，烦躁，周身痛，纳寐欠佳，大便未结，尿量少，舌红苔薄黄，脉浮数。

（家属疑似有流感病史。

）查体：体温38.2℃，神清，精神欠佳，咽红充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，心音有力律齐，腹软，手足未见异常，CRT小于2秒。

查血常规示：WBC：8.44×109/L，N：81%↑，L：12.9%↓，HGB：146g/L↑，CRP示：3
防风祛邪解表退热；白茅根专入肺经，清泻肺热，配合桔梗、前胡可加强宣利肺气之功；钩藤入肝经，能泄肝火，定肝风，既助君药祛风解表，又助拳参清肝火以退热，息肝风以镇惊。

根据小儿生理特点，不论何种原因所致发热，皆易热扰肝经，生痰动风，出现高热惊厥；故治疗时必先清泄肝火，息肝风。

复诊时，患儿热已退，见咳嗽，有痰，肺中痰热未解 ，故予金振口服液清热解毒，祛痰止咳。

2.2…案例二…徐某，女，9岁，2019年3月7日初诊。

主诉：咳嗽咽痒5天，频咳。

患儿5天前出现咳嗽咽痒，未发热，未服药物治疗，咳嗽逐渐加重，出现频咳。

现患儿咳嗽咽痒，频咳夜甚，痰黄粘稠、量少难咯，未发热，纳寐欠佳，二便调，舌红少津苔薄，脉数。

查体：神清，精神可，咽红充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，心音有力，腹软，手足未见异常。

辨证属燥热咳嗽。

予儿童百咳汤加减：白茅根15 g，蜜制百部10 g，桑白皮10 g，（浙）贝母10 g，清半夏10 g，竹茹6 g，炙枇杷叶15 g，芦根15 g，前胡10 g，北沙参15 g，蜜紫苑10 g，煅赭石20 g，白前10 g，款冬花10 g，僵蚕10 g，钩藤6 g后下，鸡内金6 g。

5付，水煎服，每次150 mL，3次每日。

3月12日复诊：患儿咳嗽明显减轻，偶咳，少
部分黄色结痂，有渗出。

辨证属小儿湿疹。

予银翘散加减，金银花10 g，连翘10 g，薄荷3 g后下，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，淡竹叶10 g，葛根10 g，广藿香3 g，黄芩10 g，牵牛子6 g，甘草6 g，地肤子10 g，白芷10 g，炒苍耳子6 g，黄柏10 g，百部10 g，白茅根15 g，钩藤6 g后下，白鲜皮10 g，僵蚕6 g，牡丹皮10 g。

3付，水煎服，2日1付，每次30~50 mL，3次每日。

2月22日复诊，患儿无新出皮疹，原有皮疹颜色较前稍浅，皮损多有黄色结痂，少许渗出，瘙痒较前明显减轻，夜间可寐，大便3次每日。

原方去牛蒡子、淡豆豉，加白芍10 g、鸡内金6 g。

5付，水煎服，2日1付，每次30~50 mL，3次每日。

3月5日三诊，患儿皮疹渐消，皮色基本正常或微红，原有皮损部分修复，无渗出，未见新出皮疹。

瘙痒减轻，仍有抓挠，夜间寐渐佳，纳增，大便2~3次每日，稀便。

体重增加，性情温顺，面色已显红润，毛发较前光泽。

与保和散加地肤子10 g、白鲜皮10 g。

7付，水煎服，2日1付，每次50~80 mL，2次每日。

随访：患儿服药半月后，皮疹尽退，诸症悉愈。

按：程师认为小儿湿疹，为胎中热毒蕴结或后天饮食失调，脾失健运，内蕴湿热，外受风湿热邪而致［6］。

患儿素体脾虚，湿毒内浸，属本虚标实之证，急则治其标，先与银翘散清热解毒，凉血利湿。

金银花、连翘清热解毒、辟秽化浊为君药。

薄荷、牛蒡子辛凉，疏风散热，解毒透疹，淡豆豉辛而微温，增强薄荷、牛蒡子辛散透表之力，去性取用，解表透疹。

淡竹叶、葛根清热生津、解肌除烦。

广藿香芳香化湿，黄柏、黄芩清热燥湿，地肤子合白鲜皮清热燥湿止痒，又和白茅根、黑丑能通利二便以排泄水湿，给邪以出路。

白芷、苍耳子祛风湿止痒，百部杀虫止痒。

牡丹皮清热凉血，钩藤、僵蚕皆入肝经，祛肝风，三者合用散厥阴经中血脉之风热以止痒，甘草调和诸药。

复诊，患儿烦躁哭闹较前明显好转，精神渐佳，皮疹色渐浅，大便次数多故去牛蒡子、淡豆豉，缓其辛凉透散之力，加鸡内金消食化积、健运脾胃，加白芍柔肝养血敛阴，三诊皮疹渐退，肤色基本正常或微红，无烦躁哭闹，故改用保和散健运脾胃，消食化热，加地肤子、白鲜皮清热燥湿利尿。

《本草新编》言钩藤尤能盗气，虚者勿投。

患儿素体虚弱，故中病即止，不可过钩藤。

3…体会
程师认为钩藤去风甚速，然风火相生，独用钩藤，风不能息，火愈炽，故运用钩藤需灵活配伍清热泄火、养阴生津药；而钩藤最能盗气，本虚标实者，中病即可，不可过剂，要仔细辨证。

程师用钩藤剂量多为6 g，多取其轻薄之味，故煎煮时间不宜过久，5 min即可，多后下。

对于钩藤的应用，现代医家多以其平肝息风之效用来治疗头痛眩晕，感冒夹惊，惊痫抽搐，妊娠子痫、高血压等。

程师总结古籍及多年临床经验，结合小儿病理、生理特点，并以中医学辨证论治理论为指导，认为运用钩藤治疗小儿高热，一则既能退热，又能防止小儿惊厥的发生；二则钩藤是治疗小儿抽动症之要药，而上呼吸道感染是小儿抽动症的常见诱因，故程师治疗小儿上呼吸道感染无论发热与否，用钩藤防止小儿肝常有余，外风引发肝风内动，出现抽动症状。

程师利用钩藤祛风痰来治疗风痰或痰热引起的痉咳、频咳，取得良好治疗效果；从而以调和肝肺治疗内外风气相合引起的过敏性咳嗽、慢性咳嗽也为治疗咳嗽扩展了新的思路。

治疗小儿顽固性皮疹、湿疹，急则治其标，多以辛凉透疹、清热燥湿为法，斑疹色深红或紫黯，热入营血者，可加牡丹皮、玄参等清热凉血药。

程师治疗小儿湿疹，注重通利二便，给湿热邪毒以出路，常配伍白茅根、牵牛子等；小儿湿疹痒不止，卧不安，患儿痛苦异常，影响情绪、饮食，加之抓痒导致皮损渗出，反复感染；故程师尤其重视小儿湿疹抓痒问题，认为抓痒导致的皮损、反复感染是湿疹迁延
刘中勇治疗不寐经验探讨
…★沈文华1…刘中勇2（1.南昌……330004）
摘要：刘中勇长期从事中医内科病证的诊治，擅于辨证，辨证相结合。

本文对刘中勇辨治不寐的4则医案进行分析，关键词：不寐；临床经验；刘中勇中图分类号：R256.23……文献标识码：A
不寐病名出自《难经》，是临床常见的疾病之一。

《灵枢·大惑论》记载：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。

”故可知卫气运行失常，阳不入阴可导致不寐。

不寐往往影响人们的正常生活、工作、学习及身体健康［1］。

刘中勇教授为博士生导师，国家中医药管理局第二批优秀中医临床人才，享受国务院特殊津贴。

刘中勇教授在长期临床实践中擅于运用经方加减，治疗不寐，取得了令人满意的疗效。

现举其临床验案4则，以供读者鉴赏。

1…肝郁气滞，痰热扰神
患者，女，50岁，心烦失眠2年余，常由情绪不畅引起，胸胁部常隐隐作痛，按之痛甚，易怒，时恶心呕吐，伴口干口苦，头面油腻，口臭，纳差，食后胃胀，小便色黄，大便难解、黏滞不尽，已绝经，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证为肝郁气滞，痰热扰神；治以疏肝解郁，清热化痰。

方用柴胡疏肝散合温胆汤化裁，具体方药如下：北柴胡15 g，醋香肝气犯胃、胃气上逆，故恶心呕吐，纳差；肝胆互为表里，胆郁化热，炼液成痰，内扰心神，故而出现心烦不寐，口干口苦；舌脉均为肝郁气滞，痰热扰神之征。

治以疏肝解郁，清热化痰，气疏热清则卧自安，诸症随之减退。

2…肝血亏虚，肝郁脾虚
患者，女，35岁，流产后2月余，心烦失眠，伴头晕，情绪低落，两目干涩，
口燥咽干，面色淡黄，善叹息，不欲饮食，大便时干时稀，气短，乏力，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。

辨证为肝血亏虚，肝郁脾虚；治以疏肝健脾，养血安神。

方用逍遥散合酸枣仁汤加减，具体方药如下：当归15 g，柴胡
难愈的重要原因，而程师运用钩藤祛风透疹，止痒效果显著，为治疗顽固性湿疹打开了一个新视角。

参考文献
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［3］张婷, 王有鹏.中医治疗儿童多发性抽动症研究进展[J].实用中医
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［4］潘碧琦, 刘嘉芬, 邱少红, 等.中药内服处方治疗儿童抽动障碍的
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［5］楚医峰, 马璨.陈宪海应用钩藤治咳临证要点[J].中医药临床杂志,
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［6］李晓丹.中药治疗小儿顽固性湿疹1例[J].江苏中医药, 2016,
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（收稿日期：2019-05-19）编辑：曾文雪。