高通量血液透析的临床应用实践

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28
Polyflux:
Improvements in lipid profile may help to reduce the lipid lowering medications
修饰脂蛋白 心血管疾病
Β2-M产生 淀粉样变性
并发症
死
亡
率
高通量透析对Leptin的影响(HEMO study)
180 160 140
Leptin: •16 kDa 血浆蛋白 •由脂肪细胞产生 •认为它抑制食欲 •参与体重的调节 •高水平可致营养不良和厌食
Leptin (µ g/L)
120 100 80 60 40 20 0
Ref: Wanner et al, KI 2002
Inflammatory markers and dialysis membrane
randomized cross-over study in 18 patients, 3 x 8 weeks Ref: Schindler et al, 2000
0
尿素
102
肌酐
103
Vit.B
12
104
ß —微球蛋白 2
105
白蛋白
分子量
透析器 / 膜的筛系数
Low-Flux
High-Flux
Urea Creatinine Vitamin B12 Inulin ß -microglobulin 2 Albumin
1 1 0.65 0.05 0 0
Urea Creatinine Vitamin B12 Inulin ß -microglobulin 2 Albumin
• • • • • • •
保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率
Improvement of lipid profile
lipid concentration [mg/dl]
LDL 120 100 80 60 40 20 0
Urea CL [ml/min ] 195.6 188.0 188.0 190.9 193.3 β2MG CL [ml/min] 67.2 67.2 65.0 65.9 57.3 Alb SC [-] 0.005 0.005 0.005 0.026 0.002
REXEED-15A Conventional APS （1.5㎡)
hydrophobic/ hydrophilic blend
PA/PAES/PVP (Gambro) PAES/PVP (Hospal) PSU/PVP(Fresenius/Minntech/Braun Kawasumi,Toray,Asahi) PES/PVP (Membrana-Bellco-Baxter Nipro)
50 50
45 40
46 43
43 39
39 36
Mc Carthy et al, Am J Kidney Dis, 29: 576-583 (1997)
1057
为什么应用高通量血液透析？
• • • • • • •
保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率
空心纤维
透析器 三醋酸 纤维素 修饰 纤维素
膜 材料
纤维素
醋酸 纤维素 PAN
FMC 低通量 聚砜膜
其他 合成膜 血液 透析滤过 联机 血液 -
治疗 方式 低通量 血液透析
血液 滤过
透析滤过
高通量
血液透析
Membranes for Medical Applications
regenerated cellulose hydrophilized copolymers
Plasma Therapy Products
Polyethylene Hollow Fiber Cellulose diacetate Hollow Fiber
Amino acids immobilized PVA
Styrene divinyl benzene Column Activated charcoal Column Polyethylene Hollow Fiber
•
IL-8 (8 kD) GIP II (10 kD) factor D (24 kD) GIP I (28 kD)
2 M = 11.8 kD Albumin = 67 kD
Low-flux HD High-flux HD
HDF
HF
不同透析方式的清除率
200
清除率 ml/min
150 High-flux HD 100 HF 50 HDF
• • • • • • •
保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率
高通量透析: 保存RRF
Hartmann et al, 1997
高通量透析: 保存RRF
Renal Function and Dialysis Membranes
REXEED-15A Conventional APS
Fresenius-Kawasumi PS-1.6uW
Urea Clearance(mL/min)
Fresenius-Kawasumi PS1.6UW(1.6㎡） Toray TS-1.6UL (1.6㎡） Fresenius FPX-180 (1.8㎡）
高通量透析: 减少血管性病变
从血-膜反应到蛋白修饰的过程 临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据
Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997
高通量透析: 降低LMW AGEs
Makita et al, 1994
为什么应用高通量血液透析？
Inflammation
the total war against invaders
BioINcompatibility reactions
Inflammatory factors in dialysis patients
CRP levels and mortality
German HD patients (n=280)
细胞因子的升高可导致LEPTIN 产生的增加
LF
F8
F80S
纤维素
Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998
为什么应用高通量血液透析？
• • • • • • •
保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率
1 1 1 1 0.65 & 0.8 < 0.001
In vitro performance of REXEED-15A and other polysulfone dialyzers
(in vitro, bovine plasma
Qb=200mL/min. Qd=500mL/min. Qf=15mL/min.)
13 %
高通量 合成膜
60 %
低通量 合成膜
65 %
低通量 纤维素膜 87%
35 %
低通量 纤维素膜 40%
1990
2000
High-flux and high-efficiency dialysis
• High-flux defined as dialyzer ultrafiltration coefficient20ml/hr/mmHg High-efficiency defined as dialyzer ultrafiltration 10~19ml/hr/mmHg
(Figures in millions of modules)
200 200
Asahi 18%
150 100 87 93 100 110
50
Source : Kalorama Information
2001 2002 2003 2004 2009
0
透析器膜应用情况
100 %
高通量/低通量 合成膜
Intrinsic urea clearance (Kr) ml/min
8 6
4
PSu F80 CA 110
2
0
Begin
4-9
10-15
16-21
22-24
Therapy month
Patients (No.) Polysulfone (F80) Cellulose Acetate (CA 110)
高通量血液透析的临床应用实践
季大玺 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院
提要
• 高通量透析器历史
• 为什么应用高通量透析器
• 高通量透析技术要求
• 临床实践中的高通量透析
世界人口与透析患者
EU
中国
USA
日本
巴西
人口 ：约６４亿人 透析患者：约１３７万人
出典（Table4)より改編 2005年 EDTA開催時の報告より
高通量透析: 减少炎症反应
内毒素
炎症
急性炎症反应
生物不相容
炎症
慢性 刺激
ESRD
补体激活
Inflammation Oxidative Stress
1 免疫 反应
单核细胞激活
3
氧化应激
A G Es
释放活性炎症介质 细胞因子 2 急性期 反应性蛋白
激活 IL-1,IL-6, TNF
CRP
白蛋白合成
修饰蛋白 血管病变
cellulosic membranes
synthetic membranes
Membrane & Filter Technology of ASAHI KASEI MEDICAL
(Materials)
Hemodialyser
Cellulose Hollow Fiber Polysulfone Hollow Fiber Polyacryronitrile Hollow Fiber
约137万人出典table4改編2005年usa24hd22pd2eu18日本18hd17pd1其他40世界整体透析患者约137万人世界透析患者的比例出典table4改編2005年500100015002000ppm透析患者所占的人口比例出典table4改編2005年10203040501020304050世界人口与透析患者出典table4改編2005年透透析器膜的历史析器膜的历史联机血液透析滤过高通量血液透析血液透析滤过血液滤过低通量血液透析治疗方式修饰纤维素其他合成膜三醋酸纤维素fmc低通量pan醋酸纤维素纤维素材料空心纤维透析器平板型平板型金属板平板型旋转式鼓桶形状2000之后90s80s70s60s50s1940medicalapplicationsregeneratedcellulosemodifiedcellulosehydrophilizedcopolymershydrophobichydrophilicblendsyntheticmembranescellulosicmembranesan69hospalpmmatorayevalkuraraypepanikkisospanakzoasahipapaespvpgambropaespvphospalpsupvpfreseniusminntechbraunkawasumitorayasahipespvpmembranabellcobaxterniprocuprophanmembranarcasahirgtejinterumohemophanmembranacactamembranatoyobosmcmembranapegasahiscemembranatejinfiltertechnologyfiltertechnologyasahikaseimedicalasahikaseimedicalcellulosehollowfiberpolysulfonehollowfiberpolyacryronitrilehollowfiberhemodialyserplasmatherapyproductsleukocytereductionfiltermaterialspolyethylenehollowfibercellulosediacetatehollowfiberaminoacidsimmobilizedpvastyrenedivinylbenzeneco
HDL
LDL/HDL 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
ratio LDL/HDL
Modified cellulose versus Polyflux S 43 patients
* *
0 4 12
time [weeks] Modified Cellulose Polyflux S
Others 36%
Asahi 35%
Fresenius 6%
Toray 13%
Nipro 21%
Worldwide Dialyzer Market Share by Competitor 2003
Others 41%
Fresenius 41%
Worldwide Dialyzer Market,Modules 2001-2009
200
Toray TS-1.6UL Fresenius FPX-180
190
0.025 0.020
60 70
β2MG Clearance (mL/min)
Alb S.C.
0.010
提要
• 高通量透析器历技术要求
• 临床实践中的高通量透析
为什么应用高通量血液透析？
Cuprophan (Membrana) RC (Asahi) RG (Tejin, Terumo)
AN69 (Hospal) PMMA (Toray) EVAL (Kuraray) PEPA (Nikkiso) SPAN (Akzo/Asahi)
modified cellulose
Hemophan (Membrana) CA, CTA (Membrana/ Toyobo) SMC (Membrana) PEG (Asahi) SCE (Membrana/Tejin)
世界透析患者的比例 USA
24%
其他
40%
（HD22%,PD2%）
世界整体 透析患者 约137万人 日本
18%
（HD17%,PD1%）
出典（Table4)より改編 2005年 EDTA開催時の報告より
EU
18%
透析患者所占的人口比例
ppm 2000
1500
1000
500
0
出典（Table4)より改編 2005年 EDTA開催時の報告より
Leukocyte Reduction Filter
Non-woven polyester sheet
Market Share of Dialyzers in Japan
(Asashi’s estimation)
1996
Asahi 24%
2004
Others Toray 5% 15% Fresenius 18% Nipro 26%
世界人口与透析患者
50 50
40
人口(亿人） 30 20
40
30 20
10
0
10