住院患者静脉血栓栓塞症防治

深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)
• 定义：血液在深静脉内异常凝结，导致静 脉回流障碍的疾病。好发 于下肢深静脉， 可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水 肿。发 生于腘静脉以上的近端DVT是PE栓子 的重要来源。
肺血栓栓塞症 (pulmonary thrombosis embolism，PTE)
• 下肢肿胀周径测量方法:髌骨上缘上1015cm处或者髌骨下缘下10-15cm处平面测量 。
• 判断标准：双侧对称点周径相等正常；相 差<0.5cm轻度肿胀、相 差0.5-1cm中度肿胀 、相差>1cm重度肿胀。
早期识别深静脉血栓
1、患肢肿胀：急性期患肢呈非凹陷性水肿，肿胀 严
颜 色等。
VTE药物预防致严重出血的处理预案
1.立即停用抗凝药物； 2.通知医生,向患者或家属说明情况； 3.监测生命体征,急査血常规、DC全套、血型； 4.酌情输血或输注新鲜冰冻血浆等； 5.遵医嘱给予抗凝拮抗药物:vitK、鱼精蛋白等
； 6.必要时考虑手术止血。
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
• 目前：补液量1200ml∕天，体温38 ℃，体 重68KG ，饮水？
计算
• 2000－1200＝800ml • 68X （3~5）ml= 204~340ml • 饮水=800+（ 204~340 ）=1004~1140ml
气压泵原理
气压泵禁忌症
①丹毒 ②肺水肿 ③心功能不全 ④急性静脉血栓 ⑤不稳定性高血压 ⑥深部血栓性静脉炎 ⑦急性炎症性皮肤病
注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率； ICU：重症监护室；CCU：心脏病监护室
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5 TE风险评估 V 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
风险级别及处理方案
风险级别
VTE极低危险和 低 风险
VTE中风险
处理方案 基本预防
• 定义：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支所致疾病，可 导致呼吸循环功能 障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严 重时 可发生低血压、休克甚至猝死。
三者之间关系
物理预防 ( physical prophylaxis)
定义：使用物理原理、技术，对住院患者静脉血 栓栓塞症实施的预 防措施。 主要有： •足底静脉泵 •间歇充气加压装置 •梯度压力弹力袜
• 静脉壁损伤 • 血流缓慢
避免静脉壁的损伤 加快血流速度
• 血液高凝状态
降低血液的高凝状态
静脉血栓栓塞症预防措施
护理
避免下肢 静脉穿刺
基本预防
医疗
手术操作
基本预防
基本预防
基本预防
基本预防
平卧位或半坐位，膝关节 最大力下压床垫并大腿肌 肉绷紧保持5秒，放松2秒， 50-100组/次，3次/天。
基本预防+物理预防
VTE高风险
基本预防+物理预防+药物预防
VTE高风险伴高 出 血风险
基本预防+物理预防
注明：物理预防和药物预防由医生决定
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
深静脉血栓风险因数及预防措施
评估量表
• 根据内科、外科疾病采用对应的量表评估。 • ICU原则用内科评估表，手术患者用外科用Caprini评估表 • 转科病人根据转入科室选用相对应评估量表
五、内科Padua量表解读
项目 有血栓形成倾向 其他项目
评分说明 截瘫；近期下肢石膏 固定；全下肢水肿 ； 与健侧相比小腿肿胀 >3cm，有浅静脉侧支 循环（非静脉曲张 ）
基本预防
：
平卧位或半坐位，足底贴 着床面向头部滑动停留2 秒伸直，此为一组，逐步 增加屈膝屈髋角度，20
组/次，3次/天。
基本预防
直腿抬高：
平卧位，腿伸直，足跟离 开床面，逐步增大与床面 的距离，保持5-10秒，放 松2秒，此为一组，膝关 节伸直，腰部不离开床面，
20组/次，3次/天。
基本预防
观察与记录
• 记录VTE评分风险级别、出血评估、预防措施。 • 使用抗凝溶栓药物治疗者，应观察皮肤、粘膜有
无出血并有记录。 • 每天观察患肢肿胀、皮温、血运、感觉、
的变化并有记录。
• 口诀：一视二触三测四听
• 一视：颜色、肿胀
• 二触：皮温、足背动脉、趾端血运
• 三测：下肢周径
• 四听：疼痛
下肢肿胀周径测量方法
药物预防-降低血液粘稠度
抗凝药（高危患者）：观察皮肤黏膜有无出血，特别消化道出血 ，定时监测出凝血时间，临床一般与护胃联合用药。
药物预防-降低血液粘稠度
• 按时给药,口服/注射抗凝药。 • 注射部位轮换，脐周左右10cm，垂直皮下注射。 • 压迫时间>5min，压迫力度为皮肤下陷1cm。 • 据病人的体重计算用药 • 以低分子肝素为例建议： • ——50kg以内:0.2ml • ——50-70kg:0.4ml • ——70kg以上:0.6ml • 出血观察：皮肤黏膜青紫、出血，牙龈出血、大小便
住院患者静脉血栓栓塞症防治
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
一、目的
• 规范护理人员对住院患者静脉血栓栓塞症的风险 评估、风险防范及护理行为，有效防范和降低静 脉血栓栓塞症的发生。
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
• 定义：包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（ Pulmonary Thrombosis Embolism ，PTE） 在内的一组血栓栓塞性 疾病，是遗传性和 获得性等多种危险因素共同作用的全身 性 疾病。是住院患者的常见并发症和重要死 亡原因之一 。
三、权责
片区护士长 •负责所辖片区 VTE 护理质量监控与管理。 •组织并督导落实所辖片区 VTE 护理管理。 •负责督导本片区各科室做好 VTE 护理疑难问题会诊、疑难病 例讨论相关 工作。 • 收集所辖片区VTE护理管理存在问题反馈至康复专科护理组。 •对片区 VTE 护理质量持续改进。
三、权责
01 护 理 部 （ 骨科专 科 护 理 组 ）
02
片区护士
长
03 各 病 区 护 士 长 / 专 科 组 联 络 员 / 责 任 护 士
三、权责
护理部（骨科专科护理组） •制定VTE护理管理制度、规范、流程及质量评价标准等。 •负责全院护理人员 VTE 护理相关知识培训、考核和临床 护理指导工 作。 •负责全院患者 VTE 护理管理疑难问题的会诊、疑难病例 讨论工作。 • 每季度至少开展一次全院VTE护理质量监控与管理。 • VTE护理质量持续改进。
□ 4小时内进行腰穿、硬膜外/硬膜下止疼
□ 血小板减少症（<75000 /μL)
□ 因子XIII活性定量（血浆凝血因子）
□ 甲状腺手术
□
抗Xa活性（肝肾功能损伤、肥胖、老年和幼儿患者、孕妇使用肝素及其衍生物时建议 送检）
注：患者具备表中任何一项则认为具有较高出血风险。
内科类患者（非手术、有创操作 类患者）VTE抗凝治疗出血评估
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4 定义 5 VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
评估流程
• 入院→VTE评估→根据评估风险级别 采取预防措 施→患者/家属的教育→ 评价效果→出院指导→ 出院后随访。
风险筛查
重要：
五、VTE风险评估
评估要求： 1、患者入院、专科、手术、病情发生变化时进行深静脉血栓风险评估 ； 2、高危/极高危患者每周评估一次，有病情变化或手术时随时评估； 3、护理措施只填写序号； 4、≧3分者需要患者或家属签名。 5.*只能选择一个手术因素。
医疗诊断为准
Caprini量表解读
项目 年龄 既往史（静脉曲张 炎症性肠病史
肺功能异常 严重的肺部疾病 (含肺炎） 中风
评分说明
实际年龄
）已经做过手术治愈的不再勾选
指—种病因不明的慢性肠道炎症性疾病,主要包括溃疡 性结 肠炎和克罗恩病 如COPD等
指患有相关肺部疾病,已严重至需要住院治疗的程度,如 哮喘 、支气管扩张、呼吸衰竭、肺脓肿、肺结核等 即“脑卒中”，指由于急性脑循环障碍所致的局限或全 面脑 功能缺损综合征，如脑血栓形成、脑栓塞，脑出血 蛛网膜下 腔出血
双手从远端到近端挤 压小腿至膝关节，挤 压时保持3秒，
基本预防
基本预防-戒烟
基本预防
饮水：2000-2500ml ∕天，
有静脉补液酌情减少饮水量， 发热或气管切开增加饮水量。
基本预防-降低血液粘稠度
• 饮水：2000ml∕天，有静脉补液酌情减少饮水量，发热增 加饮水量，体温每升高1度每公斤体重失水3～5ml的水。
具有以下1项即为出血高危病史 具有以下3项及以上为出血高危手术或操作
□活动性消化道溃疡 □入院前3个月内有出血事件 □血小板计数＜50x109个/L
□年龄≥85岁 □肝功能不全（INR＞1.5） □严重肾功能不全（GFR＜30ml·min） □入住ICU或CCU □中心静脉置管 □风湿性疾病 □现患恶性肿瘤 □男性 □肝素
医疗诊断为准
Caprini量表判断标准
判定标准： 评分0分为非常低危； 评分1-2分为低危； 评分3-4分为中危； 评分≥5分为高危；
五、出血风险评估
出血风险评估时机： VTE患者使用抗凝、抗血小板或溶栓等 药 物治疗时进行出血风险评估。
五、出血风险评估量表选择
外科类患者（手术患者、有创操作类患者） VTE抗凝治疗出血评估 内科类患者（非手术、有创操作类患者） VTE抗凝治疗出血评估
外科类患者（手术患者、有创操作 类患者）VTE抗凝治疗出血评估
□ 活动性出血、血肿
□ 未治疗的遗传性出血疾病
□ 同时服用抗凝药物
□ 神经外科手术、脊柱手术或眼科手术（术式）
□ 获得性出血疾病（如肝衰竭等）
□ 12小时内进行腰穿、硬膜外/硬膜下麻
□ 急性卒中
□ 其他导致高出血风险的操作
□ 未控制的高血压（>230/120 mmHg）
病区护士长/骨科专科护理组联络员 •负责本病区 VTE 护理质量监控与管理。 •病区护士长指导并协助本病区康复专科护理组联络员组织、 落实本病区 VTE 相关护理知识与技能培训工作。 •负责本病区VTE 相关临床护理、健康教育等技术指导工作。 •负责本病区 VTE 患者护理疑难问题的讨论、会诊。 • 联络员收集病区VTE护理管理问题并上报骨科专科护理组组长。 •对病区 VTE 护理管理持续质量改进。
药物预防 ( drug prophylaxis)
• 定义：使用药学原理技术，对住院患者静脉 血栓栓塞症实施 的预防措施。主要包括口服 抗凝药（华法林、凝血因子Xa抑 制剂等）和 注射类药物（低分子肝素、肝素等）。
联合预防
• 定义：静脉血栓栓塞症住院患者的病情单 独使用物理预防或者药 物预防效果不佳的 情况下，应当实施物理技术和药学治疗联 合使 用的预防。
二、使用范围
适用于各级各类医疗机构
ห้องสมุดไป่ตู้
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
三、团体标准
三、住院VTE防治关键要素
三、组织架构
管 理
制度建 设
组织建 设
流程建 设
三、静脉血栓栓塞症防治管理体系
三、护理组织架构
三、权责
责任护士 •负责落实分管患者 VTE 风险因素评估、临床护理及相关 健康教育等工作。 •发现患者 VTE 护理疑难问题及时报告 病区护士长或专 科组联络员。
内容
1目的 2使用范围 3组织架构和权责 4定义 5VTE风险评估 6处理方案 7预防措施 8观察与记录 9健康教育 10护理流程
静脉血栓栓塞症( venous thrombosis embolism，VTE)
Caprini量表解读
项目
评分说明
卧床患者
目前处于卧床状态1分；卧床>72小时2分。
中心静脉置管
包括CVC、PICC、输液港
化验检查
做的化验勾选，不做的化验不勾选
肝素引起的血小板 根据医生诊断进行勾选 减少
手术
多个手术选择最高分值那一项，手术时间的计算起止 时间为麻醉单上的开始时间和结束时间。
其他项目