急性心包炎的诊断与治疗

急性心包炎的诊断与治疗
摘要】急性心包炎指心包的急性炎症导致心包表面纤维素沉积和心包腔内液体
积聚，渗出液可以是浆液纤维蛋白性、血性或脓性，可由病毒、细菌结核杆菌等
病原感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肿瘤、理化因素等引起，以胸痛、心
包摩擦音和心包积液为主要的临床综合征。

目的讨论急性心包炎的诊断与治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论治疗原则为①有心
脏压塞时首先解除心脏压塞；②病因治疗；③对症治疗。

【关键词】急性心包炎诊断治疗
急性心包炎指心包的急性炎症导致心包表面纤维素沉积和心包腔内液体积聚，渗出液可以是浆液纤维蛋白性、血性或脓性，可由病毒、细菌结核杆菌等病原感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肿瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦
音和心包积液为主要的临床综合征。

【临床表现】
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。

胸骨后、心
前区疼痛是急性心包炎的特征，可为剧痛、刀割样痛；也可是钝痛或压迫样感。

心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位，尤其当抬腿或左侧卧位
时加剧，坐位或前倾位时减轻。

疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌、左前臂和手放射，类似心肌缺血的放射痛。

右
侧斜方肌的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。

有的心包炎疼痛较明显，如急
性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。

心肌
缺血引起的心绞痛则往往逐渐发生，为闷压感，多位于胸骨后或心前区，向左肩、左上臂内侧放射，不受呼吸和体位的影响，硝酸甘油舌下含服有效，持续时间一
般<30分钟，除非伴有不稳定型心绞痛。

2.心脏压塞的症状可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、上
腹部疼痛、水肿，甚至休克。

3.心包积液对邻近器官压迫的症状肺、气管、支气管和大血管受压迫可引起
肺淤血，肺活量减少，通气受限制，从而加重呼吸困难，使呼吸浅而快。

患者常
自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。

气管受压可
产生咳嗽和声音嘶哑。

食管受压可出现吞咽困难症状。

4.全身症状心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、食欲不振、倦怠
乏力等症状，与原发疾病的症状常难以区分。

(二)体征
1.心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。

因炎症而变得粗糙的壁
层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音，呈抓刮样粗糙的高频声音；往
往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。

典型的摩擦音可听到与心房收缩、心
室收缩和心室舒张相一致的三个成分。

2.脉搏快而细弱，可触及奇脉，即患者吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气
时变大而充实。

3.收缩压降低，脉压变小，可触到奇脉。

4.颈静脉怒张，可出现Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更加明显。

5.Ewart征左肩胛下方叩诊浊音，语音震颤增强，可听到管状呼吸音，为心包
积液压迫左下肺叶所致。

6.心包填塞征象：静脉压升高，血压下降；急性心包填塞心脏大小正常，慢
性者心界扩大。

7.心尖搏动减弱且位于心脏相对浊音界之内，心界扩大且随体位改变，即平
卧时心底部(左2、3肋间)浊音界扩大，坐位时缩小。

心音低钝而遥远。

【检查】
(一)体格检查
1.通常于胸骨左缘3～4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到心包摩擦音，为急
性纤维蛋白性心包炎的特异体征；心包摩擦音的强度受呼吸和体位的影响，深吸
气或前倾坐位摩擦音明显。

2.心包积液达200～300ml 以上或积液迅速积聚时出现以下体征：①心脏搏
动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音低钝遥远，心率快，少数患者可听到
心包叩击音；②出现心脏压塞征的征象——颈静脉怒张、动脉压下降、奇脉等三
大主要症状，可有心动过速、呼吸困难、收缩压下降甚至休克等表现；如积液为
缓慢积聚过程，也可有慢性心脏压塞征和征象，表现为静脉压显著升高，颈静脉
怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝肿大、腹水和下肢水肿、奇脉。

(二)辅助检查
1.实验室检查
(1)血液学检查：部分患者血白细胞计数增高，血沉加快，C反应蛋白增高。

(2)心肌酶学检查：常为正常，如CK-MB升高，提示心包膜下心肌受损。

(3)其他检查：结核菌素皮肤试验阳性可诊断为结核性心包炎，心包渗液测定
腺苷脱氨酶(ADA)活性≥30U／L对诊断结核性心包炎具有特异性。

血培养阴性可除
外感染性心内膜炎及菌血症。

急性期或恢复期血、尿、粪及咽拭子培养或柯萨奇
病毒B IgM抗体检测等可以证实是否为病毒感染。

抗核抗体测定对系统性红斑狼
疮等结核组织病的诊断有一定的价值。

甲状腺功能测定有助于甲状腺疾病的诊断。

2.心电图弓背向下的ST段抬高(一般不超过5mm)，伴直立T波，乃心外膜
下心肌炎症损伤所致，不出现病理性Q波。

可有窦性心动过速和非特异性ST-T
改变，有时出现电交替，
3.X线检查心影大小与积液量有关。

4.超声心动图检查可见心包积液。

5.核磁共振显像能清晰地显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的
性质，如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症、创伤、结核性液体内含蛋白
和细胞较多，可见中或高信号强度。

6.心包穿刺有心包积液时，可作心包穿刺，将渗液作涂片、培养和找病理细胞，有助于确定病原。

7.纤维心包镜检查有心包积液需手术引流者，可先行纤维心包镜检查，心包
镜可以观察心包急性病变特征，并可在镜视下对病变部位进行心包活检。

【诊断常规】
(一)诊断要点
1.有上述的临床症状和体征。

2.X线、心电图及超声心动图确定本病。

3.有心包积液，积液的病理及生化结果支持本病的诊断。

4.主要病因类型心包炎的特点。

(1)急性非特异型心包炎：病因不明，可能与病毒感染、自身免疫反应有关。

发病前常有上呼吸道感染史，起病急剧。

有剧烈胸痛、发热的临床特点，可听到
心包摩擦音。

常有白细胞计数增多、血沉加快、心电图ST段抬常、X线心影增大。

本病多能自愈，临床以对症治疗为主，包括卧床休息、应用止痛剂及镇静剂等，
糖皮质激素可有效控制症状。

(2)结核性心包炎：临床除结核病的全身表现外，患者有倦怠、体重减轻、食
欲不振、低热盗汗、呼吸困难及心包积液体征等，胸痛和心包摩擦音少见；未经
治疗的结核性心包炎几乎全部发展为缩窄性心包炎。

(3)肿瘤性心包炎：多为血性心包积液，且发展迅速，引起急性或亚急性心脏
压塞。

心包渗液中找到肿瘤细胞可以确诊。

(4)化脓性心包炎：临床征象主要有高热、寒战、毒血症等，可有心脏压塞征象；心包穿刺是诊断本病的主要措施，应用有效抗生素治疗和作心包切开引流术
能使预后大为改善。

(二)鉴别诊断
心脏损伤后综合征常在心脏手术、心肌梗死或心脏创伤后2周发生，表现为
发热、心前区疼痛、肌肉关节疼痛等临床症候群，白细胞计数增高，血沉加快。

本病有自限性，糖皮质激素治疗有效，此类患者多有明确的病史可资鉴别。

【治疗常规】
治疗原则为①有心脏压塞时首先解除心脏压塞；②病因治疗；③对症治疗。

(一)一般治疗
1.卧床休息直至发热及胸痛消失，气急时取半卧位。

2.有渗液时，视情况需要作心包穿刺。

(二)用药常规
1.非甾体抗炎药有胸痛时给予镇静剂、阿司匹林、吲哚美辛等药物，如吲哚
美辛(消炎痛)5mg，每日3次，口服或用布洛芬缓释胶囊(芬必得)0.3g，每日3次，口服。

必要时可使用吗啡类药物如哌替啶(度冷丁)50～100mg，肌内注射或用吗啡5～10mg，皮下注射。

2.其他药物主要可根据不同的病因予选择相应的药物治疗。

对风湿性心包炎
应加强抗风湿治疗，一般采用糖皮质激素治疗较好，如泼尼松15～20mg，每日2～3次口服，2～3周获得满意疗效后后逐渐减量，总疗程6～8周。

结核性心包
炎者，应及早抗结核治疗，常用的药物是异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素等，具体用法见肺结核有关章节。

化脓性心包炎应予心包穿刺排脓或心包切开引流，
并可根据病原菌和药敏试验结果，使用有效、足量的抗生素，如青霉素400万～800万单位加入5％葡萄糖氯化钠注射液500ml中静脉滴注，每日1次(青霉素皮
试阴性者用)；或用克林霉素0.9～1.2g加入5％葡萄糖氯化钠注射液500ml中静
脉滴注，每日1次，联合应用左氧氟沙星0.2g，每日2次，静脉滴注或阿米卡星0.6g加入5％葡萄糖氯化钠注射液500ml中静脉滴注，每日1次。

非特异性心包
炎以对症治疗为主，糖皮质激素对急性期可能有效，如病情严重，疾病持续高热
及心包腔内有大量液体，可用泼尼松20mg，每日3次，口服，3～5日减至5～
10mg，直至停药。

其他类型的心包炎，如心肌梗死后、尿毒症后心肌炎等，以治
疗原发病为主。

(三)解除心脏压塞
心包渗液较多，应及时进行心包穿刺抽液，解除心脏压塞。

抽液不可过快。

(四)手术治疗
化脓性心包炎抗生素治疗疗效不佳，脓液黏稠心包穿刺抽脓困难时，可施行
心包切开引流。

参考文献
[1] 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2002.1249～1261.
[2] 吴祥，杜晓马，蔡思宇.急性心包炎PR段偏移的临床意义[J].中华心律失常学杂志，2003，7：251.。