急危重症护理学重点归纳

院前急救的任务：包括对平时呼救患者的院前急救、突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援、特殊任务时的救护值班、通讯网络中的枢纽任务以及急救知识的普及等
1.急诊留观室和急诊病房护士与病床之比为0.5：1，急诊抢救室和监护室护士与
病床比为2.5～3：1，急诊患者与护士比例为10：1。

急诊科应有固定的急诊医生，且不少于在岗医生的75％。

急诊医生需3年工作经验。

2.急救绿色通道范围：各种急危重症患者、无家属陪同且需急诊处理的患者、批
量患者
检伤伤：
检伤分类原则：①简单分类，快速治疗；②优先救治病情危重但有存活希望
的伤员；③没有存活希望的放弃治疗；④有感染征象的及时隔离；⑤动态评估
START分类方法：即简单分类、快速救治。

根据对伤病员的通气、循环和意识状态进行快速判断，将伤病员分为红色组（立即处理、1h内）、黄色组（延迟处理、2h内）、绿色组（轻
伤）、黑色组（死亡）。

强调在每位伤病员身上评估和处置的时间不超过30秒。

START分类流程：行走、呼吸、呼吸频率（30次/分为界）、脉搏、意识。

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4检伤分类的标志：红色（危重伤、1h内）、黄色（中重伤、4～6h）、绿或蓝色（轻伤）、
黑色（致命伤）。

1.急诊分诊：是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦
称分流。

2.五级分类：Ⅰ级-危殆：生命体征不稳定，立即救治，颜色色。

Ⅱ级-危急：可能出现生命危险，在15分钟内给予紧急处理，颜色为橙色
Ⅲ级-紧急：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，等待时间不超过30分
钟。

颜色为黄色。

Ⅳ级-次紧急：生命体征稳定，预计没有严重并发症，时间以不超过2小时。

颜色为绿色
Ⅴ级-非紧急：轻症，预计病情不会加重。

时间以不超过4小时。

颜色为蓝色。

3.分诊程序：分诊问诊，测量生命体征，分诊分流，分诊护理，分诊记录
4.分诊注意事项：1先抢救后补手续2不一定经过分诊处才能进抢救室3保证分诊准确，合
理利用资源4分诊错误，按首诊责任制处理5遇成批伤员报告上级
第八章
1.心搏骤停（SCA）：是指心脏射血功能的突然停止，是心脏性猝死的最主要原因。

心脏性猝死：是指急性症状发作后1小时内以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。

2.引起心搏骤停的4种常见心律失常：室颤、无脉性室速、无脉性电活动、停搏。

心搏骤停的临床表现
①意识丧失，或全身短暂性抽搐
②心音消失、脉搏摸不到、血压测不出
③呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止
④面色苍白或发绀
⑤瞳孔散大、固定。

停搏4-6分钟，脑组织发生不可逆损伤
冠心病是造成心搏骤停的最主要原因
心肺复苏的基本程序：胸外按压（C）开放气道（A）人工呼吸（B）有条件时可考虑除颤（D
高质量心肺复苏的要求
①按压速率至少每分钟100次
②成人按压幅度至少5cm，婴儿和儿童至少为胸廓前后径的1/3
③保证每次按压胸部回弹
④尽可能减少胸外按压的中断，中断控制在10秒以内
⑤避免过度通气
有效胸外按压的指标
①肢体出现无意识的挣扎动作
②自主呼吸逐渐恢复
③触摸到规律的颈动脉搏动，可测出血压，收缩压60mmHg左右
④面色转为红润
⑤双侧瞳孔缩小，对光反应恢复
⑥心电显示明显的RS波。

开放气道的方法包括：仰头抬颈法，仰头举颏法，双手托颌法（适用于疑有颈椎损伤者）人工呼吸的频率：首次人工通气为2次，每次通气在1秒以上，吹气量一般不超过1200ml。

自主循环存在时，10～12次/分，每5～6秒给予人工通气1次，婴儿和儿童12～20次/分。

除颤：最有效的方法，除颤之后立即给予5个循环30：2的高质量cpr。

双向波120j单向
360j
临床死亡标准：
①患者对任何刺激无反应
②无自主呼吸
③无循环特征，无脉搏，血压测不出
④心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）
CPR标准用药：
①室颤和无脉性室速：肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复或血管加压素40U静推，单次用药加用胺碘酮300mg静推，每3～5分钟重复150mg，或利多卡因50～100mg静推，
每3～5分钟重复一次。

第九章
1.分类核查表中列出危及生命的条件包括：
①收缩压<90mmHg、脉搏>120次/分和呼吸>30次/分或<12次/分
②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤
③腕或踝以上创伤性断肢
④连枷胸
⑤两处或两处以上长骨骨折
⑥3米以上高空坠落伤。

创伤评分的指标：
①院前评估：注重生理的评估
②院内的评估：注重解剖和损伤类型的评分
③ICU评分：综合生理、年龄及既往史健康史的评分
4.多处伤：是指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤.
5.复合伤：是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤
6.联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。

初级评估：A气道B呼吸C循坏D能力丧失E暴露
F跟进G关怀措施H病史I检查
多发性创伤的救治原则：1抢救与伤情评估同步进行2详细诊断与确定性治疗，须在抢救有一定成效后进行3排险后施救4先救命后治伤5先施救后转送6转送与监护急救相结合
救治程序：现场救治、转送、急诊科救治
现场救护的原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓。

伤口处理：1不要随意去除伤口内异物和血凝块2创面中外露的骨头禁止现场纳回3有骨折伤员进行临时固定4脑组织脱出，先在伤口周围加垫圈保护脑组织，禁止加压。

第十章
呼吸困难病情严重程度与判断：说话方式、体位
呼吸困难即刻护理与救治原则：
原则：保持呼吸通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡。

①氧疗护理：高浓度给氧（FiO2>50%），常用机械通气应用小潮气量及呼气末正压（PEEP）
②取舒适体位，建立静脉通路
③接触呼吸道梗阻保持呼吸通畅，必要时建立人工气道
④心电监护
⑤做好隔离措施
急性胸痛疼痛评估：凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常的都处于危急
状态（主动脉夹层疼痛最严重）
心肌损伤标志物：肌钙蛋白T和I
CT动脉造影是确诊方法，超声心动图能确定主动脉夹层内膜裂口
ACS的疼痛性质：
①心绞痛和心肌痛：呈压榨样痛伴有压迫窒息感
②主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛
③肺栓塞：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛
胸痛护理措施：安静卧床休息；双鼻道面罩吸氧，使血氧饱和度大于94%；连接心电监护仪器；描记12或18导联心电图；建立静脉通路；做好处理并发症的准备；做辅助检查
癫痫的救治原则与护理措施：
原则：以药物治疗为主，控制发作次数，迅速终止持续状态的癫痫发作，维持生命体征稳定
和心肺功能支持，处理并发症
护理：立即平卧于安全处，头偏向一侧，防误吸；保持呼吸道通畅；用压舌板或毛巾塞入患者上下臼齿之间；建立静脉通道；血气分析并上心电监护仪
第十一章环境及理化因素损伤
中暑【原因】暑热天气、湿度大、无风高温环境
【临床表现】
1.先兆中暑：大汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不
集中。

体温正常或略升高＜38℃。

脱离高温环境，短时间休息可恢复。

2.轻度中暑：除先兆中暑的症状外，有面色潮红、皮肤灼热、体温升高至38℃以上。

早期周围循环衰竭表现：恶心、呕吐、脉搏细数、血压下降等。

进行及时有效处理，数小时可恢复。

3.重度中暑
热痉挛（heat cramp）
多见于健康青壮年
高温环境下剧烈运动或劳动，大量出汗，仅补充水而补盐不足，造成低钠、低氯血症肌肉
痉挛
热衰竭（heat exhaustion）
多见于老年人、儿童和慢性疾病者
出汗过多，失钠失水严重，补充不足，引起循环血量不足，有明显的脱水征
热射病（heat stroke）
核心体温大于41°
中暑的现场救护
1脱离高温环境
将病人搬离高温环境，置于阴凉通风处，平卧位，解开或脱去外衣
2补充液体
饮用含盐的清凉饮料、淡盐水、西瓜、绿豆汤等，服用仁丹、人丹、十滴水、霍香正气散等；
用清凉油、风油精涂擦太阳穴等。

3降温
反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38℃，扇子、电风扇、空调等物理降温
4早期循环衰竭可静滴5%葡萄糖盐水500～1000ml
先兆中暑和轻度中暑经以上处理后均可恢复。

医院内救护
（1）降温：迅速降温是抢救重度中暑的关键
1）物理降温2）药物降温3）降温效果监测4）对症及支持治疗5）防治并发症
急性中毒
有机磷农药中毒的临床表现
机制：抑制体内胆碱酯酶活性
1.毒蕈碱样症状（M样症状）
可引起呼衰，可用阿托品对抗
2.烟碱样症状（N样症状）
心律失常。

不可用阿托品
辅助检查：全血胆碱酯酶活性CHE测定，轻度70-50中度50-30重度30以下
急性中毒的救治原则
1立即终止接触毒物2清楚尚未吸收的毒物3促进已吸收毒物的排除4应用特效解毒剂5对
症治疗
（一）立即终止接触毒物
1. 迅速脱离有毒环境
2. 维持基本生命体征
（二）清除尚未吸收的毒物
1. 吸入性中毒
应移离中毒现场，尽早吸氧
2. 接触性中毒
应用大量清水冲洗，忌用热水
3. 食入性中毒
催吐、洗胃、导泻、灌肠、吸附剂
（三）促进已吸收毒物的排除
血液透析应对小分子毒物在12h内进行；血液灌流对水溶脂溶性有吸附作用；血浆置换蛋
白结合率高，大分子物质
洗胃
适应症：除腐蚀性毒物中毒外的所有服毒者。

一般在服毒6小时内洗胃效果最好。

超过6小时仍需洗胃。

对昏迷、惊厥患者洗胃时应注意保护呼吸道，避免发生误吸。

禁忌症：吞服强腐蚀性毒物。

正在抽搐、大量呕血者。

原有食管胃底静脉曲张或上消化道大
量出血病史者。

洗胃的注意事项
1体位：头低左侧卧位
2洗胃液：一般选择清水或生理盐水
3每次灌洗量300～500ml，温度25～38℃
4洗胃原则：先入后出、快进快出、出入基本平衡
5洗胃至排出的液体澄清无味时可停止
洗胃液选择：
（1）保护剂：牛奶、蛋清（腐蚀性毒物，保护胃粘膜）（2）溶剂：石蜡油（汽油、煤油等
有机溶剂）（3）吸附剂：药用炭
阿托品化的表现：
口干、皮肤干燥、腺体分泌减少；心率增快；瞳孔较前扩大；颜面潮红；肺部湿罗音消失
5）应用解毒剂的原则
早期、足量、联合、重复用药
早期：洗胃时应用
足量：阿托品化
联合：复能剂与阿托品并用
重复：根据胆碱酯酶活性或临床表现，持续给药
医院获得性肺炎的预防:空气消毒、人员管理、呼吸道管理、防止误吸、口腔护理、机械通
气护理
第十八章常用急救技术
口咽通气管（OPA）不可用于清醒或半清醒的患者，防止因刺激引起恶心呕吐，甚至喉痉挛，
或使OPA移位而致气道梗阻。

长度为口角至耳垂或下颌角的距离，选择的原则是宁长勿短，宁大勿小。

OPA不需要固定。

鼻咽通气管（NPA）不可用于颅底骨折、脑积液耳漏者，鼻腔各种疾患，鼻腔出血或有出血
倾向者。

长度为鼻尖到耳垂的距离。

置管成功后需要用胶布或系带妥善固定于鼻侧部，防止滑脱。

气道异物清除术—Heimlich手法（海姆立克）
异物阻塞呼吸道的判断：
1意识清醒者，进食时，突然用力咳嗽，呼吸困难，或无法说话和咳嗽，出现痛苦表情和用手掐住自己的颈部（窒息痛苦样表情：手掐咽喉部“V”型手势，即Heimlich征象）
2亲眼目睹异物被吸入者。

3昏迷患者在开放气道后，仍无法进行有效的通气者。

4患者具有不能说话或呼吸，面色、口唇青紫，失去知觉等症象。

除颤经典三部：选择能量、充电、放电适应症：心室颤动、心室扑动、无脉性室性心动过
速
指压法：是用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端动脉经过骨骼表面的部位，阻断血流流通，达到止血的目的。

适用于中等较大及大范围静脉毛细血管出血。

出血位置—压迫动脉：
头顶部—颞浅动脉，颜面部—面动脉，头颈部—单侧颈总动脉，头后部—枕动脉，肩部、腋部—锁骨下动脉，上臂—腋动脉，前臂—肱动脉手部—尺、桡动脉，大腿—股动脉，小腿—
腘动脉，足部—胫前、胫后动脉。

使用止血带的注意事项
1部位正确2压力适当3下加衬垫。

4控制时间5定时放松6标记明显7做好松解准备。

包扎的注意事项：
1包扎伤口前先行简单清创并盖上消毒敷料
2包扎要牢固、松紧适宜
3皮肤皱褶处与骨隆突处放衬垫
4从远心端向近心端包扎，包扎四肢时指（趾）外露
5绷带固定时结应打在外侧面
6解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后双手互相传递松解，亦可用剪刀剪开。

固定的注意事项：
1先止血再包扎后固定
2疑有骨折按骨折处理
3夹板长度、宽度适中。

下肢骨折夹板长度必须超过骨折上、下两个关节，固定时除骨折部
位上下两端外，还要固定上下两关节
4夹板与皮肤之间加衬垫
5固定应松紧适度，肢体骨折固定时一定要将指端露出，以便随时观察末梢血液循环情况
6固定后避免不必要的搬动。

第十九章机械通气（主要参数Paco2、Pao2）
机械通气的目的
1.改善通气功能，通过呼吸机正压通气
2.改善换气功能，通过呼气末正压
3.减少呼吸功耗，减少呼吸肌做功
呼吸机类型：定压型、定时型、混合型、定容型
机械通气的基本模式及其适用情况
1控制通气CV：适用于严重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸骤停、严重脑外伤等
情况
2辅助通气AV：适用于呼吸中枢驱动正常的患者，如COPD急性发作、重症哮喘等4同步间歇指令通气SIMV：用于长期带机患者的撤机
机械通气参数的设置与调整
1潮气量VT：避免平台压超过30-35cmH2O根据动脉血气分析调整（COPD、支气管哮喘患
者选用较大潮气量）。

3吸气压力：成人15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O
4呼吸频率f：成人12～20次/分
7吸呼比（I：E）：1：1.5～2
8触发灵敏度：压力触发常为-0.5 ～-1.5cmH2O，流速触发常为2～5L/min
10呼气末正压PEEP：作用是使萎缩的肺泡复张，增加功能残气量，提高肺顺应性，改善通气和换气功能。

初设在5cmH2O，然后根据氧饱和度进行调整。

PEEP禁忌症：严重循环功能衰竭；低血容量；肺气肿，肺大泡；气胸和支气管胸膜瘘
机械通气的并发症：
1.呼吸机相关肺损伤：包括气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤
措施：避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O;设定合适PEEP；出
现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流
2.呼吸机相关性肺炎：指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎
措施：①半卧位，床头抬高30-45；②避免镇静时间过长和程度过深；③避免口咽部和胃内容物反流入口腔误吸；④规范使用呼吸机管道；⑤做好口腔护理；⑥尽早撤机
撤机指征：
（1）导致机械通气的病因好转或祛除
（2）氧合指标：
PaO2/FiO2>150~200mmHg,
PEEP≤5~8cmH2O, FiO2 ≤40%~50%,
pH ≥7.25。

（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动
态变化，临床上没有显著低血压。

（4）有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力
撤机方法：
1.直接撤机：
适应症：原心肺功能好，支持时间短的患者。

2.呼吸模式过渡：
适应症：原心肺功能较差，支持时间较长的患者。

3.间接撤机：。