超选择性肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌合并动静脉瘘16例疗效观察

超选择性肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌合并动静脉瘘16例疗效观察
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，中晚期原发性肝癌首选经皮肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）。

肝动脉静脉瘘（arteriovenousshunting，A VS）是原发性肝癌的常见并发症，包括肝动脉-门静脉瘘（HAHPS）和肝动脉-静脉瘘（HAHVS）。

由于瘘的存在严重影响了TACE疗效，并曾被认为是TACE的禁忌证[1]。

瘘的存在不仅可增加肿瘤远处转移的风险[2]，更加重门脉高压，增加消化道出血的发生率和肝功能的损伤[3]。

现将我院收治的16例肝癌合并动静脉瘘患者进行超选择性肝动脉灌注化疗栓塞治疗取得的效果报道如下。

1 资料与方法
1.1选择2006年1月至2014年10月我院收治的原发性肝癌病例65例，合并A VS1.1 一般资料16例，发生率约为24.6%。

其中男51例，女14例；年龄36-78岁，平均年龄54岁。

上述病例的临床表现、生化检查、影像学表现均符合全国肝癌防治协会诊断标准[4]。

16例合并A VS的患者中，肝动-静脉瘘3例，肝动脉-门静脉瘘13例。

主要临床表现为慢性乙型肝炎病史9例，腹腔积液3例，有门静脉癌栓4例，肝内转移6例。

1.2 方法使用PHILIPS INTRERGRIS数字减影血管造影机（DSA），采用Seldinger穿刺技术，以2%利多卡因局部经皮浸润麻醉后经皮股动脉穿刺插管（一般以右侧为主），选用4F-RH导管插入肝动脉，肠系膜上动脉，用高压注射器注入300mgI/mL的碘帕醇行动脉造影及间接门静脉造影，发现瘘口后行超选择动脉插管，详细显示瘘口的类型、部位、大小、流量及对肿瘤染色的影响。

选择肿瘤供血动脉，灌注适量化疗药物。

化疗药物选择5-氟尿嘧啶（5-FU）1000mg、丝裂霉素（MMC）40mg、表阿霉素40mg。

1.3 肝动脉灌注化疗栓塞模式（1）中央型：用SP微导管越过瘘口进入肿瘤供血动脉，在透视监视下缓慢注入超液态碘化油乳剂，如果栓塞完全时没有发生反流，将导管退至瘘口利用明胶海绵颗粒封堵瘘口。

如果没有栓塞完全发现栓塞剂发生反流时停止栓塞，将导管退至瘘口利用明胶海绵颗粒封堵瘘口，继续完成栓塞。

当导管头不能越过瘘口时，用明胶海绵颗粒封堵瘘口使动静脉瘘消失后，再行栓塞。

（2）周围型：瘘口小且弥散，可以先用明胶海绵颗粒栓塞后，再行化疗药物灌注栓塞。

（3）当合并有肝动脉-静脉瘘时，原则上不能直接栓塞治疗，否则会导致异位栓塞，只能进行灌注化疗。

2 结果
2.1 肝动脉静脉瘘的数字减影血管造影表现为动脉期见门脉主干和（或）其分支显影。

10例发现瘘口位于门脉主干或门脉一级分支，此为中央型，表现为
门脉主干及大分支显影，肿瘤染色出现在门静脉显影之后。

6例瘘口位于门静脉二级及二级以下分支，此为周围型，表现为动脉期出现门脉分支显影，与动脉分支伴行，呈现”双轨征”。

并发门脉瘤栓表现为门静脉主干及左右分支内的充盈缺损或不显影，或出现”线条征”。

10例中央型肝动静脉瘘使用SP微导管越过瘘口栓塞后再用明胶海绵颗粒栓塞瘘口，碘油沉积满意。

6例周围型的肝动静脉瘘先用明胶海绵颗粒栓塞后，再行化疗药物灌注栓塞。

2.2 術中、术后并发症及处理栓塞术中，因栓塞剂的直接作用会导致患者肝区剧烈疼痛，可在栓塞前经导管缓慢注入2%利多卡因5ml，使瘤体局部浸润。

栓塞时应密切观察有无误栓发生。

由于造影剂及化疗药物的不良反应，部分患者术中会出现恶心、呕吐等消化道反应，可在术中及时予以止吐药物对症处理，预防误吸发生吸入性肺炎可能。

拔管后穿刺点加压包扎，沙袋压迫4～6h，卧床休息24h，24h后穿刺部位无渗血即予撤除包扎。

术后发热多为肿瘤坏死所致的吸收热，一般不超过38.5℃，只需对症处理即可；对严重高热者予以消炎痛栓剂或激素治疗，同时应用抗生素以预防和治疗感染。

栓塞后1周复查肝功能，血常规。

部分患者肝功能一过性损伤，主要为血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、碱性磷酸酶等一过性升高，术后给予保肝、抗炎、对症等处理好转，无严重并发症发生。

3 讨论
3.1 肝动脉静脉瘘的形成机制及临床特点肝癌合并A VS的发生率文献报道不一，肝癌A VS的发生与肿瘤的病程、生长部位及肿瘤的生物学行为有关。

目前公认的肝癌A VS的发病机制为：（1）癌细胞直接侵犯门静脉或肝静脉，使肝动脉与门静脉或肝静脉相通；（2）癌细胞侵犯门静脉或肝静脉分支后沿主干蔓延形成癌栓，癌栓为肝动脉供血，肝动脉血经癌栓注入门静脉或肝静脉，而HAHPS发生率高于HAHVS是因为肝动脉与门静脉同属Glission系统，在肝内伴行容易受侵犯；（3）肿瘤产生血管生长因子，促进新生血管网的形成，形成A VS；（4）肿瘤等病理情况下正常肝动静脉间的吻合支可开放形成瘘[5]。

3.2 肝动脉化疗栓塞治疗肝癌合并肝动静脉瘘的措施肝癌合并A VS是影响肝癌预后的主要因素之一[6]，而且是肝癌血管内治疗的重点和难点。

肝癌合并A VS同时相应影响TACE的疗效，TACE治疗的风险和难度相对增加，特别是合并有门脉瘤栓者，是介入治疗的相对禁忌证，且预后更差。

由于动静脉瘘的存在，可使栓塞剂进入非靶血管，而肿瘤内栓塞剂沉积不满意，严重影响治疗效果，并出现异位栓塞等并发症。

有学者认为，可选择合适的方法，进行瘘口的封堵，然后进行栓塞治疗，是安全有效的。

瘘口的封堵是治疗的关键所在。

也有学者认为用无水乙醇消融瘘口，也能达到相同的效果[7]。

运用颗粒性栓塞剂的缺点是容易栓塞肿瘤供血动脉主干，无法再进行TACE。

我们运用微导管行精细超选择性插管，特别是对中央型的肝动脉-门静脉瘘，取得了满意的效果：将微导管头端越过瘘口，分别超选至多支肿瘤供血动脉内，注入超液化碘油乳剂，在发生返流时即停止注入，待栓塞满意时，撤出微导管，将导管头端置于瘘口处，注入明胶海绵颗粒封堵瘘口。

但是对于周围型的A VS，上述方法难以奏效，我们利用微导管尽量接近瘘口，可以先用明胶海绵颗粒栓塞后，瘘口的流量减少或消失后，
即可用超液化碘油乳剂进行栓塞。

本粗10例中央型肝动静脉瘘使用SP微导管越过瘘口栓塞后再用明胶海绵颗粒栓塞瘘口，碘油沉积满意。

6例周围型的肝动静脉瘘先用明胶海绵颗粒栓塞后，再行化疗药物灌注栓塞。

我们的经验是在开始注入碘化油乳剂时注意观察油柱的运动方向，及时发现可能的误栓。

经以上措施治疗后，可明显改善患者的门脉高压表现，肿瘤内碘油沉积满意。

总之，原发性肝癌并发症的控制可增加TACE的疗效，显著提高患者的生存率，延长生存期[8]，肝动脉灌注化疗栓塞对肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的治疗是安全有效的。

参考文献
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