【登记表】疫情登记表

疫情登记表--
尊敬的居民朋友：
您好！为加强疫情防控工作，确保社区安全，现特制定本疫情登记表。

请
您如实填写以下信息，以便我们更好地为您提供帮助和服务。

一、基本信息
1. 姓名：（请用正楷或行书书写）
2. 性别：□男□女
3. 出生日期：（格式：年月日）
4. 身份证号码：（如有变更，请及时更新）
5. 联系电话：（确保电话畅通，以便联系）
二、健康状况
1. 近期是否有发热、咳嗽、乏力等症状？□是□否若有症状，请详细描述：（请描述症状出现的时间、程度、持续时间等）
2. 近期是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例？□是□否若接触过，请提供病例的基本信息（姓名、联系方式、确诊时间等）
3. 近期是否去过疫情高风险地区？□是□否若去过，请提供具体地点及停留时间
三、旅居史
1. 近14天内的旅居史：（请详细填写出发地、目的地、停留时间等信息）
2. 近14天内的交通工具使用情况：（包括火车、飞机、长途客车等，请提供车次或航班号）
四、密切接触者
1. 近14天内的密切接触者：（请提供姓名、联系方式、关系等信息）
2. 是否已告知密切接触者进行核酸检测？□是□否
五、其他需要说明的情况
（如有其他需要说明的情况，请在此处详细填写）
感谢您对我们工作的支持与配合！我们将严格遵守保密原则，对您提供的信息严格保密。

请您认真填写，以便我们共同为社区健康安全保驾护航。

祝您身体健康，家庭幸福！
[社区（村）名称][填写日期]。