武汉市医疗广告审查申请表与样件表承诺书

申请受理号：
武汉市医疗广告审查申请表
申请日期： 20１8 年08 月01 日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）：
年月日
申请受理号:
武汉市医疗广告成品样件表
申请日期： 2０1８年0８月 01 日
注:１．电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件. ２.平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4.申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

５.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

申请发布医疗广告承诺书
武汉市卫生与计划生育委员会:
本机构在申请医疗广告审查证明及发布医疗广告时,自愿承诺如下:
一、相关人员已经学习和了解有关医疗广告的法律法规和管理要求.
二、近一年来,没有违规发布医疗广告及因此受到卫生行政部门和工商行政管理部门的处罚。

三、提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何虚假内容。

四、发布医疗广告内容、样式和卫生行政部门审批（备案)的广告内容、样式完全一致，不做任何修改和变更.
五、不将获得批准的医疗广告审查证明提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。

六、本机构若有违规、违法刊播医疗广告的情形，将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。

本单位确认完全了解上述承诺内容并负责监督执行。

法定代表人(签字）：
医院（盖章）
年月日。