ICU患者的肾脏替代治疗
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• 至少每24h对CRRT的处方剂量和达成剂量进 行评估，要求达成剂量至少大于80%。
• 当CRRT预计治疗时间不足24h时，需通过增 加治疗剂量达到治疗目的。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 血流速（BFR）： • 一般设置为100~200 ml/min。 • 对血流动力学不稳定的患者可从50~100 ml/min 开始，逐步上调 BFR。 • 对血流动力学稳定的患者，可以将BFR设置 为 150~ 200ml/min。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 透析液流速（DFR）： • 建议 DFR为 20 ml/（kg•h）。
• 抗凝剂量： • 肝素为负荷剂量1000~3000 IU 静脉滴注， 然后以 5~15 IU/（kg•h）的速度持续静 脉输注。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 抗凝剂量： • 低分子肝素为负荷剂量15~25 IU/kg，以 后静脉维持剂量 5~10 IU/（kg•h）。 • 局部抗凝时，在滤器前输注4% 枸橼酸三钠 （136 mmol/L），通常需要使滤器中的血 清枸橼酸根浓度到达 4~6 mmol/L。 • 在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液 以 补充 CRRT 治疗时通过滤器清除的钙剂。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 通过监测设定的治疗目标来动态评估 和调 整 CRRT 处方 ，从而使得治疗达成尽可能 地接近处方。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 容量监测与管理： • 选择合理的容量监测方法与指标，如：
• 临床表现 • 中心静脉 压（CVP） • 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） • 动静脉二氧化碳分压差（Pa-cvCO2） • 重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异
• 非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休 克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能 衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT 的禁忌证
CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应 慎用：
• 无法建立合适的血管通路 • 难以纠正的低血压 • 恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。 ❖ 上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性 出血的患者存在紧急 CRRT 指征时，仍可通过采 取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行治疗
CRRT 停止时机评估
• 要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有 足够的超滤系数（通常≥ 50ml/（h•mmHg） 及血液相容性好的合成膜滤器。
开具CRRT处方
• CRRT 滤器的选择
• 根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。 • 滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清
除溶质。 • 应定期更换滤器（12~24h）。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 超滤率（UFR）： • 是指单位时间内从循环中超滤出的液体量， 即单位时间内单位体重的废液流量，单位为 ml/（kg•h）。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 净脱水速率： • 首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与 否确立当天容量管理目标及目标平衡量；然 后列出当天的总入量和预计的总出量。 • 净脱水量 = 目标平衡量＋（总入量－总出 量） • 净脱水速率 = 净脱水量 / 拟进行 CRRT 的 时间
• 凝血功能监测：
• 根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。 • 肝素抗凝，每 4~6 小时监测APTT，维持
APTT 在正常值的 1.5~2 倍；也可以监测活 化凝血时间 （ACT），维持在 200~250 s。 • 低分子肝素抗凝，监测抗 Xa 因子活性，维持 在 0.25~ 0.35 IU/ml。
50~200
透析液（ml/~20
置换液（ml/min）
－
20~30
－
10~20
小分子清除能力
极弱
＋＋＋
＋＋＋
＋＋＋
中分子清除能力
极弱
＋＋＋
＋
＋＋＋
溶质转运方式
对流
对流
弥散
对流＋弥散
有效性
清除液体 清除液体及溶质 清除液体及溶质 清除液体及溶质
开具CRRT处方
• CRRT 处方具体内容应包括：
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 凝血功能监测：
• 枸橼酸局部抗凝，须同时监测滤器后及体内离 子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在 0.2~ 0.4 mmol/L，血清离子钙浓度维持在 1.0~1.2 mmol/L， 根据滤器后的离子钙浓度 调整枸橼酸剂量。
• 无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜 压、滤器前压等帮助判断。
度
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 容量监测与管理：
• 对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的 耐受性，至少 4~6 h（必要时每小时）进行一 次评估，及时调整治疗目标和治疗参数 。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 溶质清除的监测：
• 至少 24 h 监测血清中尿素氮（BUN）和超滤 液中尿素氮 （FUN）水平来评估 CRRT 时小 分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。
• 对于高危出血风险患者又无条件实施 局部抗凝 时，可采取无抗凝策略。
开具CRRT处方
• 治疗剂量的设定
• 应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治 疗剂量。
• 治疗剂量建议为20~25ml/ kg/h. • 若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加
5%~10%。
开具CRRT处方
• 治疗剂量的设定
ICU患者的肾脏替代治疗
概述
CRRT在重症患者临床救治中发挥了举足 轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个 体化的特点，共同决定了只有建立切实可行 的规范化治疗流程才足以保证CRRT临床实践 的顺利进行。
实施 CRRT 的评估
评估内容主要包括：
• 有无行 CRRT 治疗的适应证 • 有无行 CRRT 治疗的禁忌证 • 开始实施 CRRT 治疗的时机
CRRT 的适应证
绝对指征：
• 对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿 等。
• 严重的高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）或血 钾迅速升高伴心脏毒性
• 严重代谢性酸中毒（pH ＜ 7.1）。
CRRT 的适应证
相对指征：
• 肾性指征：当 AKI 患者不能耐受液体平衡和代 谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合 并脑水肿、 颅高压的 AKI 患者。
CRRT 的治疗时机
• 出现危及生命的容量负荷过多(如急性肺水肿)、 电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行CRRT。
• 当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能 力，考虑进行CRRT。
• 对于重症AKI患者AKI进入2期时可考虑进行 CRRT干预。
• 对于心脏术后合并容量负荷的AKI的患者，可考 虑CRRT的平衡干预。
开具CRRT处方
• 开具CRRT 处方首先是要设定该患者的治 疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和 酸碱水平及其他（如体温控制等），然后 根据目标选择相应的治疗模式。
临床上常用的 CRRT 模式
治疗模式
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
血流量（ml/min） 50~100
50~200
50~200
• 对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症 患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身 抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药。
开具CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 对高出血风险患者， 如存在活动性出血、血小 板＜ 60×109 /L、国际标准化 比值（INR） ＞ 2、活化部分凝血酶时间（ APTT）＞ 60s 或 24 h 内曾发生出血的患者，可采用局部枸 橼酸抗凝。
开具CRRT处方
• 置换液 / 透析液的选择 • 目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下
三种：
• 商品化的置换液（首选） • 血液透析滤过机在线生产的online置换液 • 手工配制的置换液。
开具CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根 据患者凝血功能、有无出血风险选择合适的抗 凝策略，如全身抗凝、局部抗凝或无抗凝。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 置换液流速（RFR）： • 根据患者的目标 UFR，结合患者的血细胞 比容（hematocrit， Hct）、上机后的 BFR 计算 RFR。 • RFR=目标 UFR×体 重- 净脱水速率。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 稀释方式： • 前稀释法即置换液在滤器前输入，可降低血 液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但 溶质清除率下降。 • 置换液在滤器后输入即为后稀释法，其清除 率高，但易发生滤器内凝血。 • 当行 CVVHDF 时，在充分抗凝的前提下， 建议选择后稀释的方式。
• 同时通过计算 FUN/BUN 来评估滤器的有效 性。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 电解质、酸碱平衡的监测：
• 每 4~6 小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平。 • 至少每24 小时检测血镁、血磷水平。 • 根据检测结果，及时调整置换液 / 透析液配方。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 血管通路建立的部位 • CRRT滤器的选择 • 置换液 / 透析液的选择 • 抗凝方案的制定 • 治疗剂量 • 初始治疗参数的设置
开具CRRT处方
• CRRT 滤器选择
• 滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤 器的滤过膜是 CRRT 时物质交换的直接界面， 所以滤器是决定治疗效果和避免不良反应的关 键因素。
• 当CRRT预计治疗时间不足24h时，需通过增 加治疗剂量达到治疗目的。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 血流速（BFR）： • 一般设置为100~200 ml/min。 • 对血流动力学不稳定的患者可从50~100 ml/min 开始，逐步上调 BFR。 • 对血流动力学稳定的患者，可以将BFR设置 为 150~ 200ml/min。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 透析液流速（DFR）： • 建议 DFR为 20 ml/（kg•h）。
• 抗凝剂量： • 肝素为负荷剂量1000~3000 IU 静脉滴注， 然后以 5~15 IU/（kg•h）的速度持续静 脉输注。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 抗凝剂量： • 低分子肝素为负荷剂量15~25 IU/kg，以 后静脉维持剂量 5~10 IU/（kg•h）。 • 局部抗凝时，在滤器前输注4% 枸橼酸三钠 （136 mmol/L），通常需要使滤器中的血 清枸橼酸根浓度到达 4~6 mmol/L。 • 在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液 以 补充 CRRT 治疗时通过滤器清除的钙剂。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 通过监测设定的治疗目标来动态评估 和调 整 CRRT 处方 ，从而使得治疗达成尽可能 地接近处方。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 容量监测与管理： • 选择合理的容量监测方法与指标，如：
• 临床表现 • 中心静脉 压（CVP） • 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） • 动静脉二氧化碳分压差（Pa-cvCO2） • 重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异
• 非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休 克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能 衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT 的禁忌证
CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应 慎用：
• 无法建立合适的血管通路 • 难以纠正的低血压 • 恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。 ❖ 上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性 出血的患者存在紧急 CRRT 指征时，仍可通过采 取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行治疗
CRRT 停止时机评估
• 要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有 足够的超滤系数（通常≥ 50ml/（h•mmHg） 及血液相容性好的合成膜滤器。
开具CRRT处方
• CRRT 滤器的选择
• 根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。 • 滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清
除溶质。 • 应定期更换滤器（12~24h）。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 超滤率（UFR）： • 是指单位时间内从循环中超滤出的液体量， 即单位时间内单位体重的废液流量，单位为 ml/（kg•h）。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 净脱水速率： • 首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与 否确立当天容量管理目标及目标平衡量；然 后列出当天的总入量和预计的总出量。 • 净脱水量 = 目标平衡量＋（总入量－总出 量） • 净脱水速率 = 净脱水量 / 拟进行 CRRT 的 时间
• 凝血功能监测：
• 根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。 • 肝素抗凝，每 4~6 小时监测APTT，维持
APTT 在正常值的 1.5~2 倍；也可以监测活 化凝血时间 （ACT），维持在 200~250 s。 • 低分子肝素抗凝，监测抗 Xa 因子活性，维持 在 0.25~ 0.35 IU/ml。
50~200
透析液（ml/~20
置换液（ml/min）
－
20~30
－
10~20
小分子清除能力
极弱
＋＋＋
＋＋＋
＋＋＋
中分子清除能力
极弱
＋＋＋
＋
＋＋＋
溶质转运方式
对流
对流
弥散
对流＋弥散
有效性
清除液体 清除液体及溶质 清除液体及溶质 清除液体及溶质
开具CRRT处方
• CRRT 处方具体内容应包括：
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 凝血功能监测：
• 枸橼酸局部抗凝，须同时监测滤器后及体内离 子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在 0.2~ 0.4 mmol/L，血清离子钙浓度维持在 1.0~1.2 mmol/L， 根据滤器后的离子钙浓度 调整枸橼酸剂量。
• 无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜 压、滤器前压等帮助判断。
度
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 容量监测与管理：
• 对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的 耐受性，至少 4~6 h（必要时每小时）进行一 次评估，及时调整治疗目标和治疗参数 。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 溶质清除的监测：
• 至少 24 h 监测血清中尿素氮（BUN）和超滤 液中尿素氮 （FUN）水平来评估 CRRT 时小 分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。
• 对于高危出血风险患者又无条件实施 局部抗凝 时，可采取无抗凝策略。
开具CRRT处方
• 治疗剂量的设定
• 应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治 疗剂量。
• 治疗剂量建议为20~25ml/ kg/h. • 若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加
5%~10%。
开具CRRT处方
• 治疗剂量的设定
ICU患者的肾脏替代治疗
概述
CRRT在重症患者临床救治中发挥了举足 轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个 体化的特点，共同决定了只有建立切实可行 的规范化治疗流程才足以保证CRRT临床实践 的顺利进行。
实施 CRRT 的评估
评估内容主要包括：
• 有无行 CRRT 治疗的适应证 • 有无行 CRRT 治疗的禁忌证 • 开始实施 CRRT 治疗的时机
CRRT 的适应证
绝对指征：
• 对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿 等。
• 严重的高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）或血 钾迅速升高伴心脏毒性
• 严重代谢性酸中毒（pH ＜ 7.1）。
CRRT 的适应证
相对指征：
• 肾性指征：当 AKI 患者不能耐受液体平衡和代 谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合 并脑水肿、 颅高压的 AKI 患者。
CRRT 的治疗时机
• 出现危及生命的容量负荷过多(如急性肺水肿)、 电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行CRRT。
• 当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能 力，考虑进行CRRT。
• 对于重症AKI患者AKI进入2期时可考虑进行 CRRT干预。
• 对于心脏术后合并容量负荷的AKI的患者，可考 虑CRRT的平衡干预。
开具CRRT处方
• 开具CRRT 处方首先是要设定该患者的治 疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和 酸碱水平及其他（如体温控制等），然后 根据目标选择相应的治疗模式。
临床上常用的 CRRT 模式
治疗模式
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
血流量（ml/min） 50~100
50~200
50~200
• 对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症 患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身 抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药。
开具CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 对高出血风险患者， 如存在活动性出血、血小 板＜ 60×109 /L、国际标准化 比值（INR） ＞ 2、活化部分凝血酶时间（ APTT）＞ 60s 或 24 h 内曾发生出血的患者，可采用局部枸 橼酸抗凝。
开具CRRT处方
• 置换液 / 透析液的选择 • 目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下
三种：
• 商品化的置换液（首选） • 血液透析滤过机在线生产的online置换液 • 手工配制的置换液。
开具CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根 据患者凝血功能、有无出血风险选择合适的抗 凝策略，如全身抗凝、局部抗凝或无抗凝。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 置换液流速（RFR）： • 根据患者的目标 UFR，结合患者的血细胞 比容（hematocrit， Hct）、上机后的 BFR 计算 RFR。 • RFR=目标 UFR×体 重- 净脱水速率。
开具CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 稀释方式： • 前稀释法即置换液在滤器前输入，可降低血 液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但 溶质清除率下降。 • 置换液在滤器后输入即为后稀释法，其清除 率高，但易发生滤器内凝血。 • 当行 CVVHDF 时，在充分抗凝的前提下， 建议选择后稀释的方式。
• 同时通过计算 FUN/BUN 来评估滤器的有效 性。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 电解质、酸碱平衡的监测：
• 每 4~6 小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平。 • 至少每24 小时检测血镁、血磷水平。 • 根据检测结果，及时调整置换液 / 透析液配方。
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
• 血管通路建立的部位 • CRRT滤器的选择 • 置换液 / 透析液的选择 • 抗凝方案的制定 • 治疗剂量 • 初始治疗参数的设置
开具CRRT处方
• CRRT 滤器选择
• 滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤 器的滤过膜是 CRRT 时物质交换的直接界面， 所以滤器是决定治疗效果和避免不良反应的关 键因素。