腰穿与腰大池引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后发生分流依赖性脑积水的影响

腰穿与腰大池引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后发生分流依
赖性脑积水的影响
王能强
【摘要】目的:比较两种不同脑脊液引流方式对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后发生分流依赖性脑积水的影响.方法:选择2016年4月至2018年4月间收治的80例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行研究,按照患者接受脑脊液引流的不同方式进行分组,观察组40例接受腰穿引流治疗,对照组40例接受腰大池引流治疗,比较两组患者术后效果及分流依赖性脑积水的疗效.结果:两组患者的每日引流量、抗生素使用率、发热发生率均有差异(P＜0.05),两组患者脑梗死、脑血管痉挛发生率差异无明显统计学意义(P＞0.05);观察组患者的预后良好率为80.0％,对照组患者的预后良好率75.0％,观察组患者日常生活能力与对照组比较,差异无统计学意义(P＞
0.05).80例患者中,19例患者术后发生脑积水,发生率为23.8％.Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级中,两组患者术后分流依赖性脑积水的发生率有差异(P＜0.05).结论:动脉瘤性蛛网膜下腔出血接受腰大池引流可降低分流依赖性脑积水的发生率,但腰穿引流的抗生素使用率和发热发生率更低,临床医生应根据患者的Fisher分级采用个体化治疗策略.
【期刊名称】《包头医学院学报》
【年(卷),期】2019(035)001
【总页数】3页(P34-35,38)
【关键词】动脉瘤;蛛网膜下腔出血;脑脊液引流;Fisher分级
【作者】王能强
【作者单位】汕头潮南民生医院神经外科,广东汕头515144
【正文语种】中文
动脉瘤性蛛网膜下腔出血属于神经科的一类危重急症，多种因素都可能影响患者预后，常见的影响因素包括脑梗死、动脉瘤再破裂出血、脑积水、脑血管痉挛等[1-2]。

为了做好上述并发症的防治工作，改善患者预后，实施脑脊液引流是有效方法，但临床可以选择的引流方法有多种[2]。

本研究比较腰穿引流、腰大池引流两种方
法在我院2016年4月至2018年4月80例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用效果，报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象选择我院2016年4月至2018年4月中收治的80例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行分析，按照患者脑脊液引流实施的方式不同分为2组。

观察组40
例患者中男27例、女13例，年龄33～68岁，平均50.2岁；对照组40例患者
中男24例、女16例，年龄31～69岁，平均50.5岁。

两组患者年龄、性别等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：头部CT影像学检查确诊为蛛网膜下腔出血，且颅内血管造影检查确诊为颅内动脉瘤破裂者。

排除标准：(1)其他原因导致的蛛网膜下腔出血者，如颅脑创伤、颅内动静脉畸形、脑
内瘤卒中等；(2)先天性脑积水或术前已有脑积水；(3)术后出现颅内感染者。

1.2 方法全部患者均接受头部CT检查确诊为蛛网膜下腔出血，持续静脉泵入尼莫地平注射液，剂量为0.6～1.0 mg/h，同时按照患者血压水平对泵入速度进行调节。

所有手术均为同一组医生完成，以减少不同医生手术而造成的手术效果的偏倚。

在患者接受动脉瘤栓塞术后2 h，观察组患者接受腰椎穿刺脑脊液引流。

患者取侧卧位，进行常规消毒皮肤、铺巾，使用2%利多卡因进行局部麻醉。

用18号腰穿针
经L3-4椎间隙穿刺，穿刺成功后，经腰穿针向蛛网膜下腔内12 cm送入1.0 mm 塑料导管，用4号丝线在穿刺部位皮肤缝合捆扎固定导管，导管远端通过延长管
接生理盐水瓶收集引流液。

如果患者腰椎穿刺压力>300 mmH2O，选取125 mL 浓度为20 %的甘露醇实施快速静脉点滴，接着对脑脊液进行缓慢引流。

在患者动脉瘤栓塞术结束后的5 d内，实施1次/d腰椎穿刺，对脑脊液的初压、末压进行
测定，每次引流的脑脊液量控制在40～50 mL，直到患者脑脊液末压<50
mmH2O。

共接受5～7次腰椎穿刺，直至患者脑脊液生化指标检测中蛋白水平
≤0.45 g/L。

对照组患者接受腰大池引流：协助患者保持侧卧，常规完成消毒铺巾，利用2 %利多卡因注射液实施局部浸润麻醉，穿刺点为L3-4椎间隙、L4-5椎间隙。

选择一次性腰大池穿刺引流包，实施成功穿刺后将引流管置入硬脊膜下隙约10～15 cm，进行良好固定。

将引流壶、引流袋借助三通管与引流管末端连接。

引流高度保持在腋中线水平，在开放时间对引流量、引流速度进行调节，每天引流量保持为200～250 mL。

引流系统留置5～10 d，必要情况下换取新的穿刺点，
继续进行腰大池引流管的留置。

1.3 观察指标比较两组患者每日引流量、抗生素使用率以及并发症发生情况(包括
脑积水、脑梗死、发热、脑血管痉挛)。

预后评价：在治疗后利用改良Rankin量
表对患者预后进行评价，分为0-5分，0分为完全无症状；1分为有轻微症状，但功能障碍不明显，日常工作、生活完全不受影响；2分为轻度残疾，但能够自理基础生活；3分为中度残疾，可以独立行走，生活部分需要协助；4分中重度残疾，无法行走，生活完全无法自理；5分重度残疾，长期卧床，二便无法自理。

以2分及以下视作预后良好，3分及以上视作预后不佳。

日常生活活动能力：在两组患者治疗后利用BI量表对患者生活活动能力进行评价，得分范围在0～100分，得分
越低，患者生活依赖度更高，100分无依赖，61～99分轻微依赖，41～60分中
度依赖，0～40分重度依赖。

根据CT影像学资料将蛛网膜下腔出血进行Fisher
分级：Ⅰ级：蛛网膜下腔未见血液；Ⅱ级：纵裂、脑岛池等各扫描层有薄层血液，厚度<1 mm，或血液弥漫于蛛网膜下腔；Ⅲ级：蛛网膜下腔局限血凝块或垂直各
层面血块厚≥1 mm；Ⅳ级：脑内或脑室内血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血。

并对两组不同分级的患者发生分流依赖性脑积水的情况进行分析。

1.4 统计学方法 SPSS 2
2.0软件分析研究结果，文中计量资料以表示，进行t检验，计数资料以率表示，进行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术后并发症比较观察组患者每日引流量少于对照组，抗生素使用率和发热发
生率低于对照组(P<0.05)，脑梗死、脑血管痉挛发生率与对照组差异无统计学意
义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后疗效不同指标结果组别N日引流量(mL/d)抗生素n率(%)发
热n率(%)脑梗死n率(%)脑血管痉挛n率(%)观察组
4053.1±5.237.512.512.525.0对照组40202.4±40.51025.0820.025.037.5t/χ2-49.36223.54134.1481.3320.841P-0.0000.0000.0000.1260.456
2.2 腰穿与腰大池引流对术后脑积水的影响 80例患者中，19例术后发生脑积水，发生率为2
3.8 %。

FisherⅠ-Ⅱ级中，两组患者术后分流依赖性脑积水的发生率差异无统计学意义(χ2=2.012，P=0.087)；FisherⅢ-Ⅳ级中，术后分流依赖性脑积
水的发生率有差异(χ2=4.336，P=0.017)。

见表1。

2.3 预后情况观察组预后良好率为80.0 %，与对照组预后良好率75.0 %比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组不同Fisher分级患者发生分流依赖性脑积水的情况(n)组别n分流依赖性脑积水(n)有无FisherⅠ-Ⅱ级观察组15312对照组16214FisherⅢ-Ⅳ级观察组25916对照组24519
表3 两组患者治疗后预后情况分组N预后良好n率(%)预后不佳n率(%)观察组
403280.00820.00对照组403075.001025.00χ2-0.8950.954P-0.4130.385
2.4 日常生活能力观察组日常生活能力无依赖比重以及不同层级依赖程度比重与
对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组治疗后日常生活能力分组N无依赖n率(%)轻微依赖n率(%)中度依赖n 率(%)重度依赖n率(%)观察组402255.001127.50615.0012.50对照组402152.501025.00717.5025.00χ2-0.3110.4580.5011.332P-
0.7560.6890.5260.126
3 讨论
动脉瘤性蛛网膜下腔出血在发生12～24 h后红细胞会开始崩解，同时氧合血红蛋白释放，经不同机制使得脑血管出现痉挛[4]。

蛛网膜下腔出血本身会导致血液高凝，应用脱水剂会浓缩血液，增加血液粘稠度，红细胞压积和血浆纤维蛋白水平升高，使得脑血管血流动力学发生变化，导致脑灌注下降，不同因素共同作用还可能导致发生脑梗死[5]。

腰大池引流因为引流量比较大，所以清除蛛网膜下腔积血的
速度更快，受血性脑脊液的刺激程度减轻，因此脑血管痉挛状态能够得到良好缓解，腰大池引流对于减少多种并发症包括脑积水、脑梗死、脑血管痉挛等具有重要价值，同时有助于减低病死率、残疾率[6]。

不过腰大池引流仍可能出现其他并发症，其
中较为常见的是顽固性神经根性疼痛，同时穿刺点脑脊液漏、颅内感染也可能发生，部分患者甚至会出现脑疝，导致死亡。

有研究显示，腰大池引流后穿刺点脑脊液漏发生率为4 %、脑疝发生率为4 %，颅内感染发生率为25 %，另外少部分患者还会出现引流不畅二次手术置管、急性硬膜下血肿、低颅压综合征等[7]。

本研究结
果也显示，观察组患者每日引流量少于对照组，抗生素使用率和发热发生率也低于对照组。

腰穿引流在床旁就能够完成操作，难度更小，成功率更高，操作所需时间较短，与腰大池引流的优势比较更为明显。

每次脑脊液引流量45 mL，脑脊液引
流速度在短时间内较快，于蛛网膜下腔形成压力梯度，保证脑脊液的循环有效性
[8]。

本研究结果显示，观察组每日引流量明显少于对照组，但两组患者脑积水、
脑梗死、脑血管痉挛等并发症发生率无差异。

本研究观察组预后良好率为80.0 %，对照组预后良好率75.0 %，观察组日常生活无依赖轻微、中度以及重度依赖患者
比重与对照组相比无差异，证实两种引流方法对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血均有良好效果，而腰穿引流组患者抗生素使用率更低，发热出现率更低，治疗的安全性更高，且操作相对更加简单，患者接受度更高。

本研究显示，80例患者中有19例
患者术后发生脑积水，发生率为23.8 %。

FisherⅠ-Ⅱ级中，两组患者术后分流依赖性脑积水的发生率无差异；FisherⅢ-Ⅳ级中，持续腰大池引流术后发生分流依
赖性脑积水的概率更低。

分析原因，可能与FisherⅠ-Ⅱ级的蛛网膜下腔出血量少，红细胞数量少，很快被脑脊液的自净作用清除，脑积水发生率低。

而FisherⅢ-Ⅳ
级的蛛网膜下腔出血量大，腰大池置管引流可以持续、迅速地清除脑池内的积血，降低术后慢性脑积水得发生率。

但即使采用腰大池引流术，仍有部分FisherⅢ-Ⅳ
级的患者发生分流依赖性脑积水。

另外，腰大池置管引流为侵入性手术，术后发生并发症几率较腰穿引流更大，因此，笔者建议对于FisherⅠ-Ⅱ级蛛网膜下腔出血
患者可行腰穿引流，根据术后脑脊液廓清情况，再决定是否行腰大池置管引流术。

综上所述，动脉瘤性蛛网膜下腔出血接受腰大池引流可降低分流依赖性脑积水的发生率，但腰穿引流的抗生素使用率和发热发生率更低，临床医生应根据患者的Fisher分级采用个体化治疗策略。

参考文献
【相关文献】
[1] 余翔,彭熠,曾凯敏.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的临床应用[J]. 海南医
学,2016,27(9):1454-1456.
[2] 黄庆,胡艳龙,杨俊,等.血性脑脊液早期引流对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J].浙江临床医学,2016,18(7):1227-1228.
[3] 魏健强,李健,马剑.动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水影响的调查研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(21):2763-2766.
[4] 汤维力.持续腰大池引流与多次腰椎穿刺术引流治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的临床比较[J].中外医学研究,2016,14(13):22-24.
[5] 黄保胜,王天路,李帅,等.开颅夹闭治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效及脑室外引流对患者转归的影响[J] 江苏医药,2016,42(23):2543-2546.
[6] 刘炎,杭春华,茅磊,等.高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤夹闭术后不同引流方式的疗效及对预后的影响[J].疑难病杂志,2017,16(6):623-626.
[7] 陈均昌,包陆君,卢家璋,等.腰大池置管脑脊液持续外引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效[J].中国现代药物应用,2017,11(9):43-44.
[8] 吴海滨,赵冬青,王科.质子磁共振波谱分析创伤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流患者脑代谢的变化[J].临床神经外科杂志,2016,13(2):114-117.。