急性腹膜炎-精品医学课件

体检
直肠指诊
• 直肠前窝：饱满 触痛 • 指套：脓、血便
诊断与鉴别诊断
诊断依据
主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹
部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查
诊断与鉴别诊断
诊断思路
一主诉 二现病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意
急性化脓性腹膜炎
Acute Suppurative Peritonitis
腹膜和腹膜腔
解剖和生理特点
腹膜
• 壁层 周围神经支配 • 脏层 内脏神经支配 • 韧带 系膜 网膜
腹膜腔
• 大腹腔 • 小腹腔(网膜囊)
腹膜生理特点
• 双相半透膜 渗出及吸收能力均强 • 表面积大(2m2) • 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连
临床表现 腹部体征
• 腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛 • 腹胀 • 腹式呼吸减弱或消失 • 肝浊音界缩小或消失 • 移动性浊音阳性 • 肠鸣音减弱或消失
辅助检查
• 血常规 WBC N 尿常规 粪常规 • X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段 • B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 • 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： • 腹腔灌洗： • 直肠指诊
•脓肿形成 •安全引流
谢谢
腹腔穿刺(1)
穿刺点：
• 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 • 脐与腋前线相交处 • 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想
腹腔穿刺(2)
抽出液观察:
• 不凝血 内出血:腹膜去纤维化、创伤消耗凝血酶原 • 血性 急性胰腺炎 肠梗死 • 脓性 阑尾穿孔 继发感染 • 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 • 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 • 粪性 结肠或下段回肠破裂
治疗 手术治疗
适应证
• 诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死 • 腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重 • 病因不明，且无局限趋势 • 保守治疗6—8h症状体征不缓解或反而加重
治疗 手术治疗
手术原则
• 处理原发病灶 从快从简 确切有效
• 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗
• 充分引流 • 残留坏死组织 • 病灶渗血或渗液较多
穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计 数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆 色素定性或尿素定性试验等检查。
腹腔穿刺(3)
注意事项
腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术
腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。
腹腔积血500ml以上的阳性率可达80％以上。但可 有10％～20％的假阳性率及20％～30％的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。
腹腔灌洗
适应证
• 诊断性灌洗：
– 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难 急腹症；
– 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有 内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。 特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。
• 治疗性灌洗：用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌 洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防 止腹腔脓肿形成。
临床表现 四大症状
二、恶心、呕吐
• 早期：反射性；以胃内容物为主 • 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性
（麻痹性 粘连性肠梗阻）
临床表现 四大症状
三发热
腹痛 发热
临床表现 四大症状
四、感染中毒症状
初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、 口渴
后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急 促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或 不清
腹膜炎的分类
❖原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医 源性)
❖细菌性(化脓性, 非化脓性) 化学性 物理 性
❖弥漫性 局限性 ❖急性 慢性
常见病因
急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎
临床表现 四大症状
一、急性腹痛
• 突发或进行性加重 • 持续性剧痛 • 始自病变部位；迅即或渐波及全腹 • 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关
诊断与鉴别诊断
六项注意
内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂
治疗 非手术治疗
• 一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 • 纠正水、电解质紊乱 • 抗生素 以三代头孢为首选 • 肠外营养为主 • 对症处理 镇静 止痛 吸氧