非ST段抬高心梗介入治疗时机

非ST段抬高心肌梗死介入治疗时机的选择
一NSTMI介入治疗的循证医学证据
不像STMI早期介入指征明确，NSTMI患者是否需要介入治疗及介入治疗的时机一直存在争议。

早期的ISAR-COOL试验对比研究了410例非ST段抬高ACS患者的早期PCI（6h，中位数2.4h）和近期PCI（3-5d，中位数84h）的临床疗效。

30天随访结果显示，早期PCI明显降低ACS患者的死亡率和心肌梗死发生率（5.9%VS11.6%，P=0.04）。

最新的针对非ST段抬高ACS患者的TIMACS前瞻性研究表明，6个月后，早期PCI （24小时内，中位数14h）比延迟PCI（经一般处理36h后，中位数50h）能降低患者主要终点事件（死亡、新发心梗、中风）发生率（9.6%VS11.3%，p=0.15），没有统计学意义可能与样本数有关，但次要终点事件（死亡、新发心梗、顽固性缺血）发生率明显降低（9.5%VS12.9，p=0.003），主要因为顽固性缺血明显降低（1.0%VS3.3%，p＜0.001），而顽固性缺血患者随后发生心梗的风险高于4倍。

GRACE评分大于140的高危患者早期PCI受益明显，主要终点事件发生率比延迟PCI明显降低（13.9%VS21.0%，p=0.006），而GRACE 评分小于140分的中低危患者受益不明显（7.6%VS6.7%，p=0.48）。

二NSTMI介入治疗的时机选择
从ISAR-COOL和TIMACS试验可以看出，对NSTMI特别是高危患者，选择早期PCI 较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。

所以，NSTMI患者PCI的指征建立在危险分层的基础上。

对中、高危以上的NSTMI患者行PCI应遵循首先进行危险分层，危险度越高的患者越应尽早行PCI。

对具有下列临床表现的极高危(符合1项即可)且无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，争取在2小时内紧急行PCI治疗：(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30 min；(2) cTnT显著升高（＞0.1 ug/L）；（3）ECG示ST段显著压低(≥2 mm)持续不恢复或范围扩大。

(4)血流动力学不稳定；（5）心力衰竭症状或体征(LVEF<35％)，新出现或恶化的二尖瓣返流；(6)严重恶性心律失常；（7）既往PCI或CABG患者。

对具有下列临床表现的中、高危患者(符合1项即可)可在72小时内实行PCI治疗：(1) cTnT升高(0.01-0.1 ug/L)；(2) ECG有ST段压低(<2 mm)；(3)强化抗缺血治疗24 h内反复发
作胸痛；(4)有MI病史；(5)造影显示冠状动脉狭窄病史；(6) 肾功能不全GFR<60 ml／min)；
(7) LVEF<40％；(8)糖尿病。

对于低危NSTMI患者风险大于收益，不主张行PCI。

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