【9A文】支气管哮喘入院记录-首次病程记录-及出院记录

RRR人民医院
姓名：RRR住院号：
入院记录
姓名:RRR职业：无
性别：男住址：RRR￥#@%年龄：14岁入院日期：20RR年02月03日14:00婚姻：未婚病史记录时间：20RR年02月03日14：30籍贯：RRR￥#@%病情陈述者：患者本人
民族：汉族
主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周
现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。

病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。

1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。

门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。

既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，
个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。

出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。

生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，
婚育史：未婚
月经史：无
家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。

体格检查
体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，
一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。

皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。

头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。

胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。

RRR人民医院
姓名：RRR住院号：
神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。

肛门及外生殖器：未查。

专科情况
体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，
口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。

心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，
辅助检查
暂缺
初步诊断：支气管哮喘
医师签名：
病历完成时间20RR年02月03日15:00
RRR人民医院
姓名：RRR住院号：
20RR年02月03日15：00首次病程记录
患者RRR，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于20RR年02月03日14:00入院。

一、病例特点：
1.14岁男性，起病急，逐渐加重；
2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。

病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。

1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。

门诊以“支气管哮喘”收入我科
3.查体：体温:36℃，脉搏:82次／分，呼吸:23次／分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。

心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

5.辅助检查：暂缺
二、拟诊讨论：
初步诊断：支气管哮喘
依据：14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。

病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。

查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。

鉴别诊断：支气管炎：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。

而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。

诊疗计划：
1.嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；
2.予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；
3.急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查；
4.向患者及家属交代病情。

上级医师签名:医师签名:
20RR年02月04日09:00RRR￥#@%主治医师查房记录
今日RRR￥#@%主治医师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；
2、查体：体温:36.5℃，脉搏:85次／分，呼吸:20次／分，血压:115/70mmHg，口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

4、辅查:肝肾功、血脂、
RRR人民医院
姓名：RRR住院号：
血常规、尿常规未见明显异常。

二、综上所述，目前考虑：支气管哮喘。

结合患者病史、症状、体征及相关检查，上述诊断成立。

还需与以下疾病相鉴别，如肺结核：一般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶。

结合患者无结核接触史及结核中毒症状，故不考虑此诊断。

继续嘱患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；密切观察病情变化。

上级医师签名：医生签名：
20RR年02月04日09：00
患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。

精神、饮食可，未睡眠，小便正常，大便未解。

查体：体温:36.3℃，脉搏:83次／分，呼吸:22次／分，血压:125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

继续目前治疗不变。

医生签名：
20RR年02月05日08:30RRR￥#@%副主任医师查房记录
今日请RRR￥#@%副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2.今日查体：体温:36.4℃，脉搏:80次／分，呼吸:20次／分，血压:120/72mmHg；口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

3.辅查暂缺：二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：支气管哮喘诊断依据：患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。

病情
反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。

查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。

鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促症状，结合体查：桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，结合该患者暂不考虑。

结合该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。

上级医师签名：医生签名：
20RR年02月05日09：00
今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：体温:36.4℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

患者病情好转，治疗有效，治疗方案继续不变。

医生签名：
20RR年02月06日09：00
•
RRR人民医院
姓名：RRR住院号：
今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：体温:36.5℃，脉搏:71次／分，呼吸:20次／分，血压:125/70mmHg，
口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

继续目前治疗不变，密切观察病情变化。

医生签名：
20RR年02月08日09：00
•今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：体温:36.6℃，脉搏:75次／分，呼吸:20次／分，血压:125/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

继续目前治疗不变，密切观察病情变化。

医生签名：
20RR年02月10日09：00
•今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：体温:36.7℃，脉搏:75次／分，呼吸:19次／分，血压:126/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

继续目前治疗不变，密切观察病情变化。

医生签名：
20RR年02月11日09：00出院小结
患者未诉不适。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：体温:36.2℃，脉
搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

患者病情好转，医生要求患者继续留院观察治疗，但患者及家属强烈要求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭。

经请示RRR￥#@%副主任医师后予以办理出院。

患者签字：医生签名：
RRR人民医院
姓名：RRR住院号：
出院记录
姓名：RRR出生地：贵州赫章
性别：男现住址：RRR￥#@%年龄：14岁工作单位：无
婚姻：未婚入院时间：20RR年02月03日14:00民族：汉族出院时间：20RR年02月11日09：00
职业：无
入院情况：患者因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”入院，查体：体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查
体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁
桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及
哮鸣音。

心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区
未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未
引出。

入院诊断：支气管哮喘
诊疗经过：嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、
二便常规，胸片等检查；向患者及家属交代病情。

出院情况：患者未诉不适。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：体温:36.2℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，
颈静脉无充盈，搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:120/70mmHg，
口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界
不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，
腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。

双下肢不肿。

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

患者病
情好转，医生要求患者继续留院观察治疗，但患者及家属强烈要求出
院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，
患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切不良后果，签字
为凭。

经请示RRR￥#@%副主任医师后予以办理出院。

出院诊断：支气管哮喘
出院医嘱：1.院外继续治疗，
2.清淡饮食，
3.不适我院随诊。