贲门失迟缓症

治疗
❖ 外科手术疗法 手术方法较多。以Heller食管 下段肌层切开术为最常用。食管过度扩张， 食管在膈裂孔处纤维增生严重或食管下段重 度萎缩者，宜作贲门和食管下段切除和重建 术。手术治疗后症状好转率约为80%～85%， 但可能发生食管粘膜破裂、裂孔疝和胃食管 反流等并发症。
治疗
❖ 改良Heller手术：即在食管下端前壁纵行切开环形 肌层至粘膜下，使粘膜膨出。94%的患者术后吞咽 困难得到缓解，术后3%的病人发生反流性食管炎。 值的注意的是该手术须在食管尚未出现明显扩张、 延长或屈曲之前进行，即适合于轻、中型扩张的患 者，如出现重型扩张，食管呈S状，则需行食管胃 转流或其他术式。
治疗
❖ 经胸腔镜行贲门食管肌层切开术，是利用胸 壁上三个长1.5cm的小切口，借肋内镜及特殊 操作器械，将食管下段及胃食管交界处环形 肌层完全切开，并游离、保留粘膜完整性， 完全解除贲门周围的梗阻，具有创伤小，安 全有效的特点及优势，可在微创的原则下达 到同开胸手术相同的治疗效果。患者术后早 期即可缓解吞咽困难，痛苦小、恢复快
术后护理
❖ 饮食指导 ：在术后48小时左右拔除胃管，饮水少许 进行观察，术后第3天肠蠕动恢复后进食流质，少 量多餐，术后第5天过渡到半流质饮食，术后第7天 开始普食，以易消化、少纤维的软食为宜，细嚼慢 咽，并增加水分摄入量，忌进食过多过饱，避免吃 过冷或刺激性食物。如食管或胃粘膜破损行修补术， 术后禁食相应延长至第7天，进食方式与食管癌根 治术后相同。出院后可进软食1个月，再逐步恢复 正常饮食。
贲门失弛缓症
表现
❖ 吞咽困难 ：最早出现的症状是进食时无痛性吞咽困难，呈间 歇性发作，常因精神刺激因素与发病相关，或进食过冷和辛 辣等刺激性食物而诱发。
❖ 疼痛 ：疼痛部位多在胸骨后、上腹部或剑突下、也可在胸 背部，与饮食不一定有关，有时发生在夜间，多为自发性。
❖ 呕吐及食物反流：进食后呕吐、反流现象,呕吐及食物反流 与体位改变有关。
术前准备及护理
❖ 术前饮食： I 型、II型早期非完全性梗阻患者术前进 无渣软食或流质，每次进食后使用生理盐水口服冲 洗，术前两天禁食。II型晚期和III型梗阻严重、食道 积食者禁食，少量饮水
❖ 消化道准备：术前三天按要求准量服用肠道清洁剂， 一般采用0.5%甲硝唑溶液100毫升口服，每日三次， 以杀灭胃肠道内厌氧菌。因药液苦涩，患者常有缺 量少服，故需督促服用
术前准备及护理
❖ 心理护理 使病人在理解手术的基础上，解除焦虑 情绪、恐惧心理，镇定地接受手术治疗，使患者了 解术后的配合事项，明确咳嗽排痰、留置胃管、早 期活动的目的
❖ 常规准备：详细了解病情，完善术前心电图、食管 镜、胃镜、胸片等各种检查。胃镜检查前清洗食管， 以免食物残渣遮掩视野，避免检查中内容物返流误 吸入呼吸道而窒息。按食管、贲门手术常规做好备 皮、备血、皮试、术前用药。
术前准备及护理
❖ 静脉营养支持： 由于营养不良和禁食，患者 常有低蛋白血症，故给予静脉营养对手术和 术后康复有利。留置套管针遵医嘱给予完全 胃肠外营养，20~40滴/分匀速滴入，维持1620小时，以免发生低血糖
术后护理
❖ 常规监测 ：术后患者转入监护病房，连续监 护72小时，24小时内监测神志、心率、心律、 呼吸、血压每小时1次，监测体温、中心静脉 压4小时1次，并做记录，神志转清后抬高床 头15~30度，24小时后酌情减少监测频率。
❖ 食管炎、黏膜溃疡、食管气管瘘
治疗
❖ 内科疗法 ：宜少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性
饮食。对精神神经紧张者可予以心理治疗，舌下含硝酸甘 油可解除食管痉挛性疼痛前列腺素E能降低患者 LES的静止压力
❖ 食管扩张疗法 ：应用气囊或探条扩张，使食管与胃的连接处 得松弛。在透视下经口插入以探条为前导的气囊，使探条进 入胃口，而气囊固定于食管与胃的连接处，注气或注液，出 现胸痛时停止注气或注液。留置5～10分钟后拔出。一次治 疗后经5年随访，有效率达60%～80%。有效标准为咽下困 难消失，可以恢复正常饮食。但本疗法的食管破裂发生率达 1%～6%，应谨慎操作。
术前准备及护理
❖ 消化道准备：食管冲洗适用于II型晚期和III型 患者，钡餐检查显示贲门通过高度狭窄，钡 剂滞留食管或食管内有食物残渣；胃镜示食 管粘膜充血水肿者。术前要进行食管冲洗2-3 天，每天冲洗2次，以减轻食道粘膜的炎症和 水肿
食管冲洗的方法
❖ 先插入胃管，深度距门齿约40-45厘米（4），不要 插入贲门下方，遇阻力提示到了食道贲门狭窄处， 冲洗液为0.9%生理盐水500ml加庆大霉素32万单位 或2%生理盐水500毫升，加温到35度左右，少量多 次注入胃管，反复冲洗，直至洗出液澄清无食物残 渣为止。冲洗时抬高床头，动作轻柔，注意观察患 者有无恶心、心慌等不适感觉，避免操作中误吸与 窒息发生，并观察洗出液的色、质、量，如吸出血 性液体时，应警惕溃疡出血，及时厚，伴不同程度炎症 改变，贲门部闭合，但镜身通过无阻力
食管运动功能测压检查
❖ 可见食管腔静息压增高，约等于胃底内压力
并发症
❖ 呼吸道并发症：吸入性肺炎、支气管扩张、 肺脓肿及肺纤维化
❖ 食管癌：尤其病程在10年以上、食管扩张明 显、潴留严重者。因食物潴留发生食管炎的 慢性炎症刺激因素造成
术后护理
❖ 胸腔引流的观察和护理： 保持引流管的通畅， 定时挤压，仔细观察引流液的性质，尤其是 术中食管或胃粘膜破损病人，如引流出咖啡 色、墨绿色液体时应警惕食管瘘或胃粘膜修 补处穿孔。
术后护理
❖ 胃肠减压的护理：保持胃管引流通畅，每4-6 小时用0.9%生理盐水冲洗胃管一次，少量多 次，务必保持胃肠减压的通畅，以减少胃液 对食管粘膜的刺激，并可避免大量胃液、胆 汁使胃张力增加，致食管贲门部的胃粘膜薄 弱处破裂、穿孔，引起食管瘘。观察引流液 的色、质、量，出现大量血性引流液时，应 警惕出血或应激性溃疡。
术后护理
❖ 并发症的观察:拔除胃管后观察有无胃液返流， 经典Heller氏手术，其术后胃-食管返流发生 率为22%~50%；观察有无胃食管返流应列为 重要监测项目，病人可表现为嗳气、返酸、 胸骨后烧灼样疼痛、呕吐等症状。在患者进 食时注意观察患者有无咽下困难等进食梗阻 症状复发。如有上述症状出现，及时配合医 生给予制酸药和胃动力药。
术后护理
❖ 体位与早期活动：给予舒适的半卧位或斜坡卧 位， 使膈肌下降，有利于呼吸，并能减轻切口张力，使 疼痛缓解，必要时遵医嘱使用止痛剂。拔除胸引管 后，可向健侧卧位，使切口减少受压，有利于切口 愈合。术后第2天鼓励患者早期床上活动，被动锻 炼与主动锻炼相结合，护士要协助患者活动肢体、 翻身、按摩下腹部等。病情许可的情况下，协助患 者下床活动，先搀扶坐于床边，再站立慢慢在病房 内行走，逐步增加活动量，以促进胃肠蠕动的恢复。
❖ 营养不良消瘦并脱水：与长期咽食困难及呕吐影响食物的摄 取及丢失水份有关。因此易造成误诊为食管贲门癌。贲门失 弛缓症并发症有营养不良、食管炎、溃疡和出血、有的食管 贲门癌变。
诊断
❖ 临床吞咽困难 ❖ 食管钡餐造影 ❖ 食管镜 ❖ 食管运动功能检查
食管钡餐造影
❖ 食管体部扩张，里面蠕动消失，食管胃连接 部管腔狭窄呈鸟嘴状改变，局部粘膜光滑， 钡剂存留，严重时食管明显扩张并屈曲呈“S” 形
贲门失弛缓症
症状表现
贲门失弛缓症的食管