卒中单元与溶栓ppt课件

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rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）
ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）
观察620例发病6小时内用t-PA(1.1mg/kg)或安慰 剂的随机、双盲、安慰剂对照研究。 原发性终点为3个月后Barthel 指数和改良 Rankin量表的评分。 开始时两组相仿，但剔除了109例（17.4%）不 符合方案的病例后，治疗组显著优于对照组。症 状性脑出血为19.8%，对照组为6.5%，死亡率在 头一个月无差异。
溶栓治疗历史
1960s进行了第一个非随机和无CT基础的研 究
1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链 激酶和尿激酶治疗，随后进行了MCA闭塞病 例的研究
1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量的 研究
1990s初期在日本进行了小规模RCTs研究
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溶栓治疗历史
大规模RCTs 链激酶：ASK,MAST-E,MAST-I rt-PA：ECASSI,NINDS
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不同国家模式选择
大多数的欧洲国家卒中单元为混和性的卒 中病房；
美国一些卒中单元仅处理超急性期（卒中 发作后几天）或亚急性期（病后第2周~第4 周）的患者。
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卒中单元建设需要理念
卒中单元建设并不需要特殊的经济投入，在 我国大多数二级以上医院都具备现存的客观 条件。
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NINDS（美国）试验
624例多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，起病3小时内， rt-PA用量0.9mg/kg。
研究分两部分，第一部分观察治疗的早期反应，即在24小时 内神经缺损完全恢复或NIHSS的4点有进步，结果两组相同。
第二部分观察3个月后BI，MRS，GOS和NIHSS量表分，发 现4种量表均有明显好转。尽管症状性脑出血治疗组为6.4%， 对照组仅0.6%，但3个月后死亡率无差别。
(NINDS N Engl J Med 1995; 333:1581-1587)
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NINDS rt-PA临床试验
终点时间mRS 0,1患者比例（%）
3月 6月 12月
rt-PA
43% 41% 41%
placebo 27% 29% 28%
p ＜.001 .001 .001
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选择合适的模式
1. 急性期卒中单元 急性治疗< 1 周 (3-7d天)。
2. 综合型卒中单元（包括急性和康复） 急性阶段+康复几周/月。
3. 康复性卒中单元 卒中发生后1-2周入院。
4. 移动性卒中小组
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组建卒中小组
神经科医师、专业护士、 营养师（Dietitian)、 物理治疗(Physiotherapy)、 职业训练(Occupational Therapy)、 语言训练(Speech Pathology)、 神经心理（Neuropsychology)、 社会工作者(Social Worker)等。 以及医学科普教育体系。
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急诊科的处置
急诊诊断： 急诊处理：
1、基本生命支持（生命体征的监护和维持） 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化
道出血、癫痫、血糖异常、发热等）
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对急性脑卒中病人的快速评估
评估 内科医师评估 卒中小组评估 头颅CT检查 头颅CT出结果 用药（针剂） 监护床
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急诊医师的要求
1、采集病史： 2、生命体症及一般大体检查： 3、诊断、鉴别诊断： 4、卒中急救常规治疗：另述 5、卒中处理流程：
出血性卒中：神外？ 缺血性卒中：溶栓？介入？
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6、神经系统的评估包括以下6点：
确定是否为卒中 卒中发 作时间 （ 发病 <6h 的缺 血性 卒中需溶 栓治 疗） 意识水平：根据Glasgow昏迷量表 卒中类型（出血或缺血） 卒中定位（颈动脉或椎基底动脉） 卒中严重程度
症状性脑出血三组分别为4例，3例和0例。死 于脑出血例数分别为2例，1例和0例。死于大面积 脑梗死分别为2例，6例和4例。
结论：国产尿激酶（UK）治疗早期缺血性中风有 效且相对比较安全。
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静脉rt-PA溶栓
6个大规模临床试验
ECASSⅠandⅡ NINDS Pt 1 and 2 ATLANTIS A and B
时间（分） 10 15 25 45 60 180
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急诊护士的要求
1、接诊——通知神经科医师 2、开辟静脉通道: 扎套管针：需溶栓者肘静脉穿刺（22G） 采取血标本：血常规+血型，血糖（末梢 血糖），凝血象（PT、APTT、FIB）、 BUN、电解质。 3、ECG 4、严重意识障碍或呼吸、循环衷衰者：送 人抢救监护室。
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消除耽误时间的因素
1997 – 哈金斯基(Hazinski 7D)的中风急救程序 目的 – 消除能时间的因素
抵院前： Detection: 教育公众及时判断脑卒中的前兆 Dispatch: 派遣紧急救护系統，事先通知即将到达医院 Delivery: 立即快速送到医院
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制定标准文件
以循证医学为基础： 临床指南、 急诊路径、 监护规范、 操作程序、 评定量表、 健康教育。
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卒中小组会议
每周有科主任带领大家对每一个病人进 行讨论，检验上一周计划实施效果，制 定下一步目标的计划。
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每周工作时间安排
2次门诊随访， 1次小组讨论会， 1次科普教育。
急性缺血性卒中处理
卒中单元与溶栓
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1
什么是缺血性卒中 急性期的有效治疗
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2
卒中单元
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3
卒中单元
现状 卒中单元的概念 卒中单元的建立 卒中单元的运作
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4
我国脑卒中医疗的基本模式
目前我国临床治疗急性脑卒中的基本模 式是以药物为主体的被动接受治疗模式。
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7
“卒中单元”的定义
在医院的一定区域内，一个针对脑卒中病人 的、具有诊疗规范和明确治疗目标的多学专 业人员讨论治疗、护理和康复的医疗综合性 服务体。
卒中单元是一种针对卒中病人的病房管理系 统。
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8
“卒中中心”的定义
“卒中中心”是在卒中单元病房管 理的理念和运作模式的基础上，配合卒中 急救、重症监护、放射介入、神经外科、 心脏内科、康复训练、科普教育等多学科 服务的综合体，并且可以延伸到院前以及 院后的整体医疗服务中。
康复理疗师参与病人的治疗计划, 给予合理的营养配备， 要求病人在24小时内离开病床， 心理医师积极提供心理支持， 营造病人主动接受治疗的医疗环境。 制定他们专业范围内的每周医疗计划。
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建设卒中中心的基础和困惑
二级甲等以上的医院已经具有卒中中心建设 的设备条件。
但是，专科医护技术人员从观念到临床实践 有待规范培训。
康复工作者和临床神经科医师的密切合作有 待加强。
医院现有资源调整过程中存在困惑。
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急性脑梗死治疗的最有效方法
溶栓治疗 2002年国外统计急性卒中溶栓卒报告结果显
示，奥地利直升机救助溶栓率为24.4%，美 国为5%，香港、新加波为0.5%，而国内报 告为5.8%。
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3、早期处理原则: 早期活动，预防并发症，治疗低氧血症， 高血糖，发热和水、电解质平衡。
4、康复治疗原则: 康复综合小组协调，为回归社会需要制 定计划、评估。
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如何建立卒中单元？
医院的医疗环境 选择合适的模式 * 改建病房结构 组建卒中小组* 制定标准文件* 标准工作时间表
急诊室： Door:急诊检查分型 Data: 急诊评估与处理 Decision: 确定治疗方案 Drugs: 血栓溶解疗法
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进入卒中单元后的处理
卒中单元+重症监护：
溶栓已经从ICU 转移到 SU。 通气、呼吸机， 血压、颅压、心电、水电解质监护 低温 手术、支架和栓塞术
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院前处理
院前处理的关键：缩短到院时间
建立120绿色通道，尽量缩短到院时间，提 高溶栓几率。
及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专 业人员、DSA）
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院前处理
1、一般支持治疗：监测和维持生命体征 2、收集有关诊治信息 3、合理控制血压，避免血压过低
除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹 层动脉瘤 4、脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉 点滴
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绿色通道的建立
急救MRI、超声、SPECT
卒中单元
缺血（出血）
病因诊断
针对病因治疗
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神经康复
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院前处理
卒中的识别
突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的
头晕、眩晕
神经功能缺损
- 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能
卒中单元的基本处理
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卒中单元的基本处理
病人进入卒中单元后，神经科医师作常规的 病史询问、体格检查、神经功能评估。
在24小时内（大部分在6小时内）完成病人的 各项相关检查包括：头颅CT、心电图、血压、 血糖、电解质、心肺功能，并且给予相应的 药物治疗。
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卒中单元的基本处理
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静脉溶栓:
链激酶:
共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、 意大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、 安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑 出血和死亡率增多，试验提前终止。
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尿激酶（中国）：
共240例，发病在六小时内。UK150万组86例， 100万组74例，安慰剂组80例。溶栓后1d ,3d , 7d ,14d , 30d 的ESS值与安慰剂对比P<0.05。
急性卒中单元，收治急性期患者，但是早期出院 （通常7天以内）。
康复卒中单元，收治发病7天后或更长的患者，主 要是康复。
综合卒中单元（如急性和康复联合），收治急性期 患者，有时也提供康复。
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卒中单元干预类型（二）
混和评定/康复单元——致力于伤残疾病的 评定和康复的一个病房或移动小组，提供 普通的伤残康复服务，但不包括治疗患者。
274:1017-1025)
(ECASS JAMA 1995;
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ECASSII研究
方法：
起病仍在6小时之内，但rt-PA剂量改为0.9mg/kg。 共800例患者，其中158例在3小时内。
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ECASSII研究
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溶栓治疗
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43
“中风是急症”
在国外仍有95％的脑梗塞患者得不到溶 栓治疗，
我国能够得到溶栓治疗的病人不到1％。
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44
急性缺血性卒中的溶栓治疗的理由
早期恢复供血 缩短缺血性损害的时间 缩小梗塞体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
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需要理念、需要系统协调，形成组织化、程 序化管理的模式。
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15
建立卒中单元的标准
1、卒中管理程序：
急诊、首诊要求，CT检查时间，血液常规、生化 标准，溶栓治疗标准，药物选用标准、鼻饲饮食 要求和评估，科普教育标准，卒中小组会议标准， 出院标准，门诊、随访标准等。
2、临床评价系统:
医学评估和诊断，包括CT扫描，介入治疗，早期 的护理和疗效的评估。
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5
但是，国际上把脑血管病未来治疗希望已经寄 托的不是一种药物，一种技能，
而是一种新的观念，一个新的系统。
这就是以“卒中单元”为主体的组织化卒中 医疗（organized stroke care)新模式。
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6
缺血性脑卒中急性治疗的有效方法
卒中单元
卒中单元集医疗、康复、健康心理教育预防于一 体的治疗，降低病死率达15%，致残率下降32%， （国外）、国内天坛医院刚刚起步，达不到这个 水准。
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9
卒中中心
卒中急救 （院前及急诊）
卒中单元
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科普教育
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“卒中单元” 是卒中组织化管理的基础
“卒中中心” 是形成规模的卒中管理系统
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卒中单元干预类型（一）
专门卒中单元——专门卒中病房或卒中 小组专门治疗卒中患者，提供单一疾病 的特别服务。这种服务基于专门病房或 包括一个移动的小组。