社区慢性病防治工作计划样本(4篇)

社区慢性病防治工作计划样本
(一)、任务目标
1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。

3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。

规范服药率要达
____%以上。

并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施____岁以上社区居民首诊测血压，____岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达____%，糖尿病达____%)，规范管理和随访率均达____%以上。

每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区____岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

社区慢性病防治工作计划样本（二）
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到____%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每____月更换____次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，____岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

社区慢性病防治工作计划样本（三）
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络
直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立____区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于____%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者____名;
2、对至少____名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率
____%;
3、发现并至少登记高危人群____名;
4、高危人群每年至少测____次血压得比例达____%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、____岁以上居民____年至少测____次血压得比例达____%;
7、居民高血压防治知识知晓率达____%。

四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者____名;
2、至少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到____%;
3、发现并登记高危人群____名，每年至少测____次血糖的比例达____%;
4、高危人群防治知识知晓率达____%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。

建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

(四)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每____月更换____次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，____岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
8、各种活动的记录和归档情况。

社区慢性病防治工作计划样本（四）关于艾滋病防治年度工作计划(精选四篇)
关于艾滋病防治年度工作计划(一)
为切实做好____区艾滋病防治工作，继续____《艾滋病防治条例》、《湖北省艾滋病防治办法》，以“减少新发艾滋病病毒感染、降低艾滋病死亡率、提高艾滋病病毒感染者和病人生存质量”为重点，狠抓关键环节和措施落实，全面推进____区艾滋病防治工作的深入开展，根据，____进一步加强艾滋病防治工作____》(国发[____]____
号)和《宜昌市____区____年艾滋病防治工作要点》，制定我科室____年艾滋病防治工作计划。

一、精心组织开展一系列宣传培训活动
(一)协助健康教育科重新设计或维修小溪塔城区户外大型宣传广告牌。

(二)在“626禁毒日”期间，与公安部门联系，利用禁毒宣传时机，进行艾滋病防治宣传活动，活动中主要宣传艾滋病与吸毒的关系，不吸毒、不共用注射器可有效预防艾滋病通过吸毒途径传播。

(三)组织妇保院、计划生育服务站等单位，联合在人群集中地段开展“121世界艾滋病日”宣传活动，活动内容包括：现场咨询检测、摆放宣传广告牌、悬挂艾滋病防治宣传条(横)幅、免费发放宣传资料和安全套、张贴宣传画;对艾滋病感染者及病人进行走访慰问，发放艾滋病感染者及病人救助金，报销艾滋病病人相关治疗费用。

活动中争取区、卫生局领导参加，扩大宣传影响力。

(四)在____至____个社区开展艾滋病预防知识讲座。

(五)组织各乡镇社区及疾控中心新进疾控系统人员学习艾滋病防治、职业暴露预防及处理知识，提高他们艾滋病防治知识水平及预防处理工作能力。

二、切实加强艾滋病防治重点人群主动检测工作
通过与公安等部门联系，完成区艾滋病防治工作委员会办公室下达给疾控中心的吸毒人员等艾滋病主动监测任务。

三、继续实施娱乐场所____%安全套使用项目
(一)广泛开展宣传教育，努力营造大众支持氛围。

将项目的宣传纳入当地“防艾”的计划之中，广播、电视、报刊等新闻媒体中有关本项目的宣传每季度不少于____次。

在公共场所、商业网点、主要路段、车站、码头等所设立艾滋病防治及安全套使用相关知识的公益广告牌。

(二)组织人员每半年开展一次对小溪塔城区休闲、按摩、足浴、理发、歌舞厅等娱乐场所进行全面摸底调查，制定娱乐场所分布图。

(三)外展与集中干预、外展与同伴教育员相结合、促进高危行为改变。

结合实际制定外展工作计划，每个目标场所每月至少开展一次外展活动。

为目标人群提供宣传教育、健康咨询、医疗转介等干预服务，说服和指导目标人群坚持正确使用安全套。

针对所有的目标场所发放宣传资料，指导并定期检查张贴及摆放情况。

将外展干预与同伴教育工作结合，采取激励机制鼓励同伴教育员和同伴教育宣传员做好同伴教育工作，依靠同伴教育员在目标人群中开展健教干预工作，有效促进目标从业人员的高危行为改变。

(四)做好目标人群艾滋病性病检测工作，规范性病诊疗服务
按照《湖北省公共娱乐场所服务人员艾滋病性病检测方案》，对利用娱乐场所提供服务的人员，每半年进行一次艾滋病、梅毒检测，体检合格者发给有效期为半年的体检健康证明。

加强与区卫生监督执法部门的合作，对拒绝艾滋病体检的目标场所，报送区卫生监督执法部门，由区卫生监督执法部门按照有关法律法规，规范其艾滋病防治行为。

(五)积极探索工作模式，有效保证项目可持续性开展
积极探索动员社区居委会、非政府组织和性病诊疗机构等资源参与娱乐场所____%安全套使用项目工作的模式，扩展多渠道开展项目干预的途径，推动项目工作可持续有效的开展。

通过娱乐场所____%安全套使用项目的实施，到____年底，目标场所干预覆盖率达____%以上，目标人群艾滋病防治基本知识知晓率达到____%以上，安全套使用率达到____%以上，目标人群半年体检率达____%以上。

四、加强自愿咨询检测工作
(一)对全区艾滋病咨询检测点人员进行咨询检测技术提高培训，提高咨询技能，满足更广大人群的需要，不断提高咨询检测服务质量，完成上级下达的免费自愿咨询检测任务。

(二)认真开展艾滋病咨询检测工作。

充分发挥疾控中心艾滋病自愿检测室功能，认真接待每位前来咨询检测人员，为他们提供优质的咨询检测服务，保存咨询检测资料，并严格执行保密规定和职业暴露预防措施。

五、继续开展流动人口(建筑工人)哨点监测工作
在____区城建监查部门的配合下，对____区建筑工地流动人员开展艾滋病防治知识宣传和问卷调查，免费对____名流动人口(建筑工人)进行HIV、梅毒和丙型肝炎病毒抗体检测，并及时将问卷及检测情况通过网络上报。

六、加强性病监测管理工作
按省卫生厅《____加强性病监测工作____》(鄂卫函[____]____号)的要求开展____区性病监测工作，掌握性病流行动态、发病趋势、行为危险因素以及相关疾病负担，为制订性病防治对策和评价防治效果提供依据;提高性病疫情报告数据质量，加强、深化和规范各项性病诊疗服务，为指导临床用药提供依据。

制订辖区性病管理工作计划，开展师资培训和性病管理技术指导，协助传染病防治科对各单位报告的性病病例进行审核，定期组织督导检查，并每年对各性病疫情上报点进行____次性病疫情漏报调查，对辖区内性病管理资料进行收集、汇总和分析，并按时向上级主管部门上报分析和总结。

上半年开展城市、农村居民和流动人口、艾滋病高危人群梅毒预防知识知晓率问卷调查，为达到____年卫生部颁布的《中国预防与控制梅毒规划(____-____)》制订措施提供依据。

对性病疫情按季度和年度进行分析，并及时上报。

七、加强艾滋病感染者及病人管理，进一步完善落实救助救治政策
(一)及时对新发现的艾滋病感染者及病人开展流行病学调查，并及时填写流行病学调查表，在接到确认报告后五个工作日内完成流行病学调查及网络报告工作。

流行病调查中，对患者做好艾滋病相关知识及法律法规知识宣传和心理疏导，预防意外事件发生。

尽可能对其密切接触者进行HIV检测。

(二)对艾滋病感染者每半年开展一次随访，并进行一次体检(CD4检测)，及时填写随访情况网报，随访中，了解病人身体健康状况及预防艾滋病传播措施落实情况。

对单阳家庭中非阳性一方，每年进行一次免费HIV抗体检测，并指导落实预防艾滋病传播措施。

(三)对达到抗艾滋病毒治疗条件的患者在知情同意情况下及时开展免费抗艾滋病毒治疗，治疗前进行一次全面体检。

治疗中密切关注和及时处理病人用药后不良反应，治疗初____个月内，在治疗0、____天、____月、____月、____月、____月和____月时间点进行随访，查____次CD4，每年查____次病毒载量，视情况查肝功能、血常规等，做好纸质资料留存，并及时网报。

(四)对每位能随访到的艾滋病感染者及病人和感染者及病人遗留的孤老及未成年人每年向民政部门申请____元贫困救助金，对特别困难者申请特别困难救助金。

对患者发生机会感染后的治疗费及抗病毒治疗中肝功能、血常规等监测费进行全额报销。

对感染者及病人的子女全日制教育费用在患者自愿申请情况下进行全额免除。

八、对全区相关单位开展技术指导及督导检查工作
____区疾病预防控制中心性病艾滋病防治科负责全区艾滋病防治工作中的技术指导，并定期开展督导检查，通过督导检查及时发现和纠正工作计划与实际操作之间的偏差。

(一)督导单位及频次
对高危人群干预、娱乐场所同伴教育和病人随访、抗病毒治疗及各乡镇社区艾滋病防治工作落实情况，每季度开展一次，____月____日前后对所有____区艾滋病防治工作委员会成员单位开展“121世界艾滋病日”艾滋病宣传专题督导检查。

(二)督导内容：
1、____区艾滋病防治工作委员会成员单位对本系统人员每年不少于一次艾滋病防治知识宣传。

____区财政局按辖区总人口人均不低于0.3-____元标准落实艾滋病防治经费。

区民政局将生活困难的艾滋病感染者/病人采用纳入低保范围或发放贫困救助金等方式进行救助。

____区广播电视台要将艾滋病防治知识纳入宣传内容，播放频次每月不少于____次，随时报道艾滋病防治工作新闻，并做好播放记录。

区党校、劳动就业局要将艾滋病防治内容纳入教学内容，有课时安排及专人授课。

区交通局在长途汽车站、港口码头、公共交通工具设置宣传橱窗或放置可供顾客自取的宣传材料。