蒋健教授亦脏亦腑论治胰腺炎经验浅析

蒋健教授亦脏亦腑论治胰腺炎经验浅析
李敬伟;陈文文;崔晨;耿琦;蒋健
【摘要】[目的]探究蒋健教授亦脏亦腑论治胰腺炎的学术观点.[方法]通过跟师门诊,整理相关病历资料,总结蒋健教授“亦脏亦腑属胰腺”的学术观点,并附以5个临床验案进行佐证.[结果]蒋健教授认为急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作期需从腑论治,急慢性胰腺炎恢复期需从脏论治或脏腑并治.从腑论治主要有通腑攻下泄热、解毒化瘀,从脏论治主要有健脾益气,脏腑并治则是综合运用以上诸法.5个临床验案分别从胆源性胰腺炎的预防、胰腺炎的急性发作、恢复期、慢性胰腺炎等角度来进行探讨论证,疗效确定.[结论]当患者缺乏临床表现、难以进行一般常规的辨证论治时,蒋健教授“亦脏亦腑论治胰腺炎”的学术观点,有助于把握正确的治疗原则与方法,提高治疗的针对性与疗效.
【期刊名称】《浙江中医药大学学报》
【年(卷),期】2015(039)011
【总页数】4页(P805-808)
【关键词】胰腺炎;从脏论治;从腑论治;脏腑并治;蒋健;临床经验
【作者】李敬伟;陈文文;崔晨;耿琦;蒋健
【作者单位】上海中医药大学附属曙光医院上海201203;上海中医药大学附属曙光医院上海201203;上海中医药大学附属曙光医院上海201203;上海中医药大学附属曙光医院上海201203;上海中医药大学附属曙光医院
【正文语种】中文
【中图分类】R575
中医藏象学说理论唯独未涉及胰腺，尽管《难经》论“散膏”之形态以及李东垣《脾胃论》论脾掩太仓（胃）、李梃《医学入门》论脾（黄庭）居中脘之解剖位置似胰，但对胰腺的生理病理均语焉不详。

至于近代学者持胰当脾之论居多，亦有失偏颇。

蒋健教授根据胰腺的生理病理，认为胰腺既有脏的特点又有腑的特点。

其脏的特点主要类似于脾，其腑的特点则分别类似于胆、肠、胃。

基于胰腺亦脏亦腑的特点，中医治疗胰腺疾病需要紧密联系脏腑理论切入。

根据胰腺疾病不同种类、不同病期、不同临床表现，或从脏治，或从腑治，或从脏腑并治，或先脏治而后腑治，或先腑治而后脏治［1］。

兹以蒋健教授治疗胰腺炎为例，介绍其或脏或腑论治的学术观点与临床经验。

胰管从胰尾经胰体走向胰头，与胆总管共同开口于十二指肠肝胰壶腹乳头部，将胰液与胆汁运送至十二指肠参与消化。

这种解剖生理特点决定了胰腺与胆囊一样，具有中医腑的特点：实而不满，以通为用。

正因为这种解剖生理特点，容易造成胆源性胰腺炎。

当发生急性胆囊炎时，中医需要疏肝利胆，通腑泄热，这不仅是治疗胆囊炎的需要，也是预防胆源性胰腺炎“治未病”的需要。

案1：慢性胆囊炎急性发作，通腑泄热预防胰腺炎。

朱女，47岁，2010年1月
22日初诊。

患者素有胆结石胆囊炎，2007年来每年发作1次。

今年1月15日再次发作，表现为右上腹剧痛。

B超检查：胆囊壁毛糙、胆囊增大、胆囊壁胆固醇结晶，胆囊结石，提示急性胆囊炎；胰腺未见明显异常。

1月20日查尿淀粉酶
2690 U/L，血淀粉酶182 U/L，再次B超检查仍未发现胰腺有异常。

昨日腹部CT 检查提示：胆囊结石。

顷诊：右上腹疼痛，中脘不适、按之疼痛。

舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。

证属邪犯少阳，瘀热互结；治宜和解少阳，泻热破瘀。

处方以大柴胡汤、大黄牡丹皮汤加减：柴胡12g，生大黄5g（后下），枳实15g，黄
芩15g，白芍30g，半夏12g，丹皮12g，桃仁12g，木香12g，广郁金12g，
金钱草30g，蒲公英30g，甘草9g。

7剂。

1月29日二诊：1月25日尿、血淀粉酶分别降至319 U/L、66 U/L，肝功能正常。

右上腹疼痛止，中脘按之亦无疼痛不适。

续予原方14剂。

2月12日三诊：右上腹及中脘均无疼痛和压痛。

今日尿淀粉酶77 U/L。

按：本案属于慢性胆囊炎急性发作，虽然血、尿淀粉酶均升高，但正如影像学检查所示尚未引起胰腺炎。

尽管如此，如不及时积极治疗胆囊炎并控制病情，则不能排除发生胆源性胰腺炎的可能性。

大柴胡汤疏肝利胆、通腑泄热，复加大黄牡丹汤以增强破瘀散结之力。

大黄牡丹汤原治肠痈，但与大柴胡汤一样同属通腑之剂。

本案治疗胆囊炎急性发作，实际对预防胰腺炎起到了“治未病”的作用。

急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作，是多种病因导致胰酶被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，表现为腹痛、恶心呕吐、发热，严重者可出现休克、腹膜炎甚至多系统损害。

这些临床表现符合腑实病变的特点，治疗必须以从腑论治，通里攻下。

案2，肿块型胰腺炎，治以通腑泄热、渗湿散结。

刘男，54岁，2007年11月20日初诊。

患者于今年9月突发急性胰腺炎。

9月26日行CT检查提示：肝内胆管
扩张，胆囊增大；胰头增大，胰头及胰尾密度不均；十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚，向上延伸至幽门；脾脏增大，腹膜炎症。

肝功能检查正常。

经西医治疗后，病情减轻。

10月24日复查CT：胰头增大，胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎。

顷诊：中脘时觉痞满，按之略痛，大便干燥，每日1次，余无不适。

舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦。

证属实热内结；治宜通腑泄热，渗湿散结。

处方以大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12g，白芍15g，黄芩15g，半夏12g，枳实12g，生大黄10g（后下），大枣10枚，蒲公英60g，败酱草30g，薏苡仁30g。

7剂。

11月27日二诊：大便仍干燥，中脘痞满未减。

经询问得知患者生大黄未按医嘱
“后下”。

原方生大黄增至15克，嘱“后下”煎煮1～2分钟即可；再加党参
15g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g。

7剂。

12月4日三诊：药后大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。

上方生大黄
减为10g（后下），再加丹皮10g，桃仁10g。

14剂。

此后，以上方维持治疗。

12月27日复查CT：胰头肿块明显缩小，炎症明显好转。

按：本案虽然急性胰腺炎极期已过，但仍在急性末期而需用大柴胡汤内泻热结。

薏苡附子败酱散原为治疗肠痈方，取其清热解毒、渗湿散结作用，以针对胰头增大、胰周渗出的肿块型胰腺炎及其后遗腹膜炎症。

三诊所加药物又构成大黄牡丹皮汤以加强化瘀散结作用。

经过中医治疗以后，“胰头肿块明显缩小、炎症明显好转”。

本案提示中医治疗急性胰腺炎后期可以发挥特长。

从二诊开始以四君子汤以顾护中洲，驱邪不忘扶正，为恢复期健脾治脏作好铺垫。

案3，急性重症胰腺炎病情反复，通腑为主以减少发作。

顾女，62岁。

2011年9月6日初诊。

2011年2月24日患者曾因脘腹剧烈疼痛行腹部CT检查提示：胰
腺周围可见液性渗出影，明确诊断为急性重症胰腺炎。

8月1日胰腺炎又复发，腹部CT示：急性重症胰腺炎，胆囊多发结石，胆囊炎，肝脏多发囊肿，左肾小囊肿。

经西医治疗后症情好转，然仍时觉脘腹痞胀，餐后尤甚，大便干结，排出困难，舌淡，苔白腻，脉濡。

证属实热内结，治以泻热散结。

处方以大柴胡汤合木香槟榔丸加减为主：柴胡12g，生大黄10g（后下），枳实12g，黄芩20g，半夏12g，
木香12g，槟榔15g，厚朴12g，三棱12g，莪术12g，青、陈皮各12g，莱菔
子12g，蒲公英40g，茯苓12g，炒白术12g，苍术12g，焦山楂15g，炙鸡内
金12g。

7剂。

9月13日二诊：大便日行3～4次，伴有不尽感，脘腹痞胀减而未尽。

原方生大
黄增至12g（后下），去槟榔、苍术，加木蝴蝶6g，桃仁12g。

7剂。

9月20日三诊：大便通畅，脘腹痞胀除。

今添诉左侧卧时觉胸痛，舌脉同上。

原
方去半夏、鸡内金、莱菔子，生大黄减为5g，加桃仁12g，当归15g。

7剂。

后患者病情稳定，无脘腹痞胀。

11月29日：患者诉11月6日胰腺炎再次发作，中脘疼痛剧烈，伴呕吐，冷汗出。

血清淀粉酶915 U/ L。

B超提示：急性胰腺炎，胆囊结石，肝脏囊肿。

予以西药
对症治疗后有所好转。

顷诊：餐后胃脘隐痛，咽痛，口干，腰酸痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。

证属湿热郁结；治宜通腑散结，清热燥湿。

处方以大柴胡汤、二陈汤及平胃散加减：柴胡12g，制大黄10g，枳实10g，黄芩15g，半夏15g，白芍30g，蒲公英30g，焦山楂15g，竹茹10g，苍、白术各9g，佩兰12g，藿香
15g，射干10g，茯苓12g，陈皮15g，杜仲15g，泽泻15g。

14剂。

后以大柴胡汤、龙胆泻肝汤及六君子汤调治至2012年7月24日，期间胰腺炎再无发作。

按：本案2011年2月、8月、11月胰腺炎反复发作，经过中医治疗后，胰腺炎
发作减少。

治疗主要采用大柴胡汤、木香槟榔丸、龙胆泻肝汤、六君子汤之类，前期以清利湿热、导滞通腑为主，后期渐转为健脾化湿。

这种脏腑并治、扶正祛邪的方法，对减少胰腺炎复发起到了一定的作用。

慢性胰腺炎在恢复期或平常没有发作的情况下，临床多表现为乏力、消瘦以及腹痛、腹胀、腹泻、食欲下降、恶心等一系列消化不良症状。

这些消化不良的表现正与中医的脾虚证候相符合，需要从脏论治，健脾为主。

如余邪未清，正气已虚，需要脏腑并治以扶正祛邪。

案4，慢性胰腺炎脏腑并治。

薛男，47岁，2003年3月17日初诊。

患者于
2002年突发急性胰腺炎后转为慢性。

CT示：胰腺组织大部分钙化，并见胰头囊肿。

顷诊：剑突下隐痛，中脘痞塞不适（弯腰时尤甚），两胁作胀，大便溏薄、日行2～3次，腰酸，面色少华，精神萎靡。

舌淡红，苔黄腻，脉细弦。

辨证当属瘀热互结，脾气虚弱；治以清热通腑，散结化瘀，稍佐健脾。

处方以大柴胡汤合大黄
牡丹皮汤加减：柴胡12g，黄芩15g，制大黄5g，赤、白芍各12g，枳壳15g，木香6g，桃仁10g，丹皮10g，黄柏10g，蒲公英50g，茯苓15g，白术15g，薏苡仁15g。

此方服用1周，剑突下痛止，大便正常。

患者继续服用此方至5月
6日，中脘痞塞不适消失，弯腰时痞塞感亦较先前明显减轻，面色、精神俱转佳。

2003年下半年患者自行停药后，慢性胰腺炎又呈急性样发作，中脘疼痛、痞胀，痛甚则无法外出活动，伴纳差、腹泻等症状。

CT示：胰腺钙化范围扩大。

经西医
治疗后症状缓解。

2004年初～2005年5月间，患者多次因中上腹撑胀疼痛来诊，仍按初诊方加减治疗，服药后中脘痛止，但撑胀感难以根除。

2006年3月24日起处方如下：柴胡12g，香附15g，赤、白芍各15g，枳壳
12g，木香12g，桃仁12g，丹皮12g，黄柏12g，蒲公英30g，三棱12g，莪
术12g，郁金12g，路路通12g，黄芪30g，党参15g，白术30g，茯苓30g，
薏苡仁15g。

服药1周，中脘痞胀感消失，弯腰时撑胀感亦明显减轻。

4月28日加苏梗12克；5月19日加丹参30g、当归12g；9月22日加虎杖30g。

而在服用方法上，由原来1日1剂逐渐减为3日2剂、2 日1剂、3日1剂。

服药期间，患者气色、精神日佳。

2006年12月1日起患者停药，后经随访，病情无反复，复查胰腺CT示：钙化
范围未见继续扩大。

按：本案慢性胰腺炎胰腺组织已大部分钙化，虽然治疗时间较长，用药似杂，但不离脏腑并治的原则。

治腑以通腑泄热、解毒化瘀为主，治脏以益气健脾、化湿消食为主。

脏腑并治、扶正祛邪的治疗原则和方法有助于增强患者体质、减少胰腺炎复发。

案5，慢性胰腺炎急性发作期与恢复期脏腑论治。

韩女，48岁，2012年9月4
日初诊。

近5年胰腺炎反复发作。

2007年因胆总管结石胆道阻塞引起急性胰腺炎，后转为慢性胰腺炎，平均每3季发作一次。

3年前行胆囊摘除术，术后胰腺炎发作
次数虽有所减少，但迄今发作累计已有4次，且每次发作程度呈加重趋势。

8月
13日患者无明显诱因下出现中脘剧烈疼痛，伴冷汗出。

实验室检查：血清淀粉酶199 U/L，白细胞12．64×109/L。

腹部CT平扫示：急性胰腺炎，胆囊切除术后
改变，胆总管扩张。

经西医对症治疗后病情好转。

顷诊：大便欠畅，2～3日一行，偶有胸闷，舌淡红，苔薄，脉细弦。

证属瘀热互结；治以清热通腑，散结化瘀。

处方以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加减：处方：柴胡12g，制大黄15g，枳实15g，
黄芩15g，金钱草50g，郁金12g，木香12g，蒲公英40g，桃仁12g，薏苡仁30g，丹皮12g，黄柏12g。

7剂。

9月11日二诊：症情稳定。

原方加虎杖30g。

28剂。

10月9日三诊：时觉中脘隐痛、背痛，余无特殊不适，舌淡红，苔薄，脉细弦。

首诊方加党参15g，炒白术12g，茯苓12g。

21剂。

10月30日四诊：大便较前通畅，余无不适，舌淡红，苔薄，脉细弦。

处方：党
参15g，炒白术12g，茯苓12g，柴胡12g，枳实12g，制大黄15g，黄芩15g，金钱草50g，蒲公英40g，木香12g，郁金12g，薏苡仁30g，桃仁12g，黄柏12g，虎杖30g。

14剂。

按：本案慢性胰腺炎反复发作，在恢复早期治以通腑为主，后期逐渐增加健脾益气之品，脏腑并治。

本案主诉较少甚或阙如，并且有些主诉缺乏与胰腺炎的特异性联系。

在这种情况下，一方面难以进行常规的辨证论治，另一方面如果以常规的辨证论治方法进行诊疗，将缺乏治疗的针对性。

但是无论其临床表现多寡，根据蒋健教授提出的脏腑论治观进行诊疗，对预防或减少胰腺炎的复发将会起到积极的作用。

中医多将胰腺炎归于“脾心痛”、“结胸”、“膈痛”、“腹痛”等的范畴。

蒋健教授认为，急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作多属实热证，属腑证，当从腑论治；慢性胰腺炎稳定期及急性胰腺炎恢复期则多为虚证或虚实夹杂证，属脏证或脏腑夹杂证，当从脏论治或脏腑并治。

从腑论治主要是指通腑攻下、清热解毒、活血化瘀，
还包括消食导滞、理气和胃、利胆退黄；从脏论治主要是指健脾益气，还包括疏肝理气、清利肝胆湿热；脏腑并治则是以上治疗原则与方法的综合运用。

现代药理证明，通腑泄热、消痈散结可消除胃液、胆汁、肠液等在胃肠道的积存，清除肠液性内毒素，保护胰腺及相关脏腑［2］，清热解毒类中药可抑菌抗病毒、提高免疫功能，抑制炎症反应等［3］，活血化瘀类中药除外对炎症的抑制及对免疫的调节外，尚可镇痛，并改善微循环［4］。

蒋健教授从腑论治喜用大柴胡汤。

非不用承气汤类，乃因急性胰腺炎发病初期及极期患者多前往西医或急诊科就治，普通中医内科门诊较少遭遇。

如遭遇，必急以大黄、芒硝类泻下药内服外敷为治。

本文所举案例多是急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作过了极期之后再来接受中医治疗。

除了大柴胡汤外，蒋健教授还善于配合运用活血化瘀和清热解毒利湿类方药，方如大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、龙胆泻肝汤、四妙丸等。

其中，热解毒药喜用大剂量蒲公英、金钱草（30g～60g）。

重视利胆通腑，药如金钱草、柴胡、郁金、木香、枳实、白芍、莱菔子等，认为利胆通腑药物有利于胰液排出，以减轻胰腺自身消化炎症。

从脏论治胰腺炎则主要是运用四君子汤、六君子汤加黄芪健脾益气，辅以二陈汤、平胃散化湿，保和丸消食助运。

着意于提高脾运功能，扶助正气以增强免疫抵抗力，有助于预防、减少或减轻胰腺炎的复发，缩短病程，尽快恢复患者健康。

除了健脾化湿、消食助运以外，从脏论治当包括治肝，具体有疏肝理气、清利肝（胆）湿热等。

综上，胰腺兼具“脏”与“腑”的生理功能，因此胰腺炎亦兼具“脏”与“腑”的病理特征。

治疗胰腺炎需综合运用通腑攻下、清热解毒、活血化瘀、消食导滞、健脾益气、燥湿、疏肝理气、清利肝胆湿热诸法。

通常，急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作，应着重从腑论治；急性胰腺炎恢复期、慢性胰腺炎稳定期，应着重从脏论
治；如病情虚实夹杂者，则需综合运用驱邪扶正之法，脏腑并治。

提出“亦脏亦腑论治胰腺炎”这一学术观点的意义还在于，即使缺乏相应的临床表现，导致难以进行常规辨证论治，此观点便有助于提高中医药治疗的针对性并提高临床疗效。

【相关文献】
［1］蒋健．试述胰腺的中医学脏腑属性［J］．新中医，2014，46（11）: 10-12．
［2］钟亮，江泳．大黄牡丹汤治疗急性重症胰腺炎体会［J］．国医论坛，2000，15（1）:11-12．［3］厐博，董军杰，厐国勋．清热解毒类中药的药理作用及临床应用探讨［J］．临床合理用药，2013，6（11A）:180-181．
［4］高冲，刘璐，胡爱菊，等．活血化瘀中药的药理作用研究进展［J］．药物评价研究，2013，36（1）:64-68．。