安阳市职工基本医疗保险异地医院协查情况表【模板】
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经办人签名：
联系电话：
年月日
注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。
**市职工基本医疗保险异地医院协查情况表
姓名
性别
年龄
公民身份证号
所在单位
就诊医院名称
医院级别
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：年月日至年月日
科别
住院号
身份证复印件粘贴处
请管床医师、病区护士长，认真核查身份证与住院患者身份证一致后签字。
主治医师：联系话：
护士长：年月日
请转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）
联系电话：
年月日
注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。
**市职工基本医疗保险异地医院协查情况表
姓名
性别
年龄
公民身份证号
所在单位
就诊医院名称
医院级别
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：年月日至年月日
科别
住院号
身份证复印件粘贴处
请管床医师、病区护士长，认真核查身份证与住院患者身份证一致后签字。
主治医师：联系话：
护士长：年月日
请转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）