节段内修复手术治疗腰椎峡部裂及轻度峡部裂性滑脱的疗效分析

节段内修复手术治疗腰椎峡部裂及轻度峡部裂性滑脱的疗效分
析
沈彬;潘福敏;周宁峰;谈爱红;季伟琴;李立钧;赵卫东;吴德升
【摘要】目的探讨节段内直接修复手术对于腰椎峡部裂及轻度峡部裂性滑脱的疗效.方法回顾2010-01-2015-06收治并手术治疗的55例腰椎峡部裂及小于Meyerding Ⅰ°峡部裂性滑脱病例.按术式分为修复组(15例)及融合组(40例),统计各组术前及末次随访时的VAS评分、ODI指数以及腰椎活动度,同时统计各组手术时间及术中出血量以及并发症情况,结果以SPSS 19.0进行相关数据统计分析.结果两组患者一般资料无显著性差异(P＞0.05),末次随访两组VAS评分及ODI指数均较术前显著改善(P＜0.05),末次随访两组间VAS评分及ODI指数无显著差异(P＞0.05),但修复组腰椎活动度大于融合组(P＜0.05),修复组翻修率明显高于融合组(P ＜0.05).结论对于单纯腰椎峡部裂及伴轻度滑脱的患者,修复手术与融合手术疗效相当,且其有利于保留腰椎的活动度,但其手术翻修率相对较高.
【期刊名称】《颈腰痛杂志》
【年(卷),期】2016(037)005
【总页数】4页(P361-364)
【关键词】腰椎峡部裂;峡部裂性滑脱;手术修复;脊柱融合
【作者】沈彬;潘福敏;周宁峰;谈爱红;季伟琴;李立钧;赵卫东;吴德升
【作者单位】同济大学附属东方医院脊柱外科,上海200120;同济大学附属东方医院脊柱外科,上海200120;同济大学附属东方医院脊柱外科,上海200120;同济大学
附属东方医院脊柱外科,上海200120;同济大学附属东方医院脊柱外科,上海200120;同济大学附属东方医院脊柱外科,上海200120;同济大学附属东方医院脊
柱外科,上海200120;同济大学附属东方医院脊柱外科,上海200120
【正文语种】中文
【中图分类】R3681.55;R687.32
腰椎峡部裂是常见的腰椎疾患，其人群发生率约为6%[1]，峡部裂后常可合并腰椎滑脱，对于高度移位的患者目前多主张手术治疗，但对于单纯峡部裂或伴有轻度移位的患者的手术治疗方式存在诸多争议。

1970年Buck报道了一组应用螺钉直接
修复峡部的病例并取得了93%的有效率[2]，随后出现了许多不同的术式与改良方法，且都认为直接修复有效，但也有学者对此持反对意见而认为融合手术更好[3]。

笔者就本院腰椎峡部裂及轻度峡部裂性滑脱病例进行回顾性分析，比较修复和融合的手术效果并加以讨论。

1.1 一般资料
回顾2010-01-2015-06本院收治的腰椎峡部裂及峡部裂性滑脱患者300例，排
除其中非手术治疗有效，腰椎严重不稳、高度移位，伴有脊髓及神经根症状、肿瘤、炎症、侧弯等合并疾病，纳入单纯峡部裂及伴有轻度移位的（小于Meyerding I°）患者共60例，失访5例，共55例纳入统计。

其中男20例，女35例，年龄27-68岁，平均（37.1±9.0）岁。

55例患者中融合手术40例，修复手术15例，所有患者在术前均行腰椎CT，MRI及腰椎动力位摄片，共累及57个节段，其中L418例，L535例，同时累及
L4、L5节段1例，L3、L41例；累及双侧52例，单侧3例。

1.2 手术方式
修复者主要以峡部直接修复方式处理，患者全麻后俯卧位，采用常规后路正中入路，
暴露两侧椎旁肌至小关节位置，去除峡部瘢痕组织断端以磨钻磨除硬化骨，取髂后上棘处自体骨予以断端植骨，采用Buck技术者首先以克氏针贯穿峡部，X线确认后直径4.5 mm或直径3.5 mm的中空半螺纹拉力螺钉固定，部分患者采用椎弓
根螺钉及椎板钩辅助固定，行椎板钩固定前先分离部分黄韧带，选用合适椎板钩以连接棒与同侧椎弓根钉连接固定（图1）。

术后第2天予以腰围保护下下地活动，辅助固定3-4周。

融合组主要采用后外侧融合和椎间融合方式辅助单节段椎弓根
螺钉固定，采用标准后正中入路，采用自体骨髂骨为融合材料。

1.3 评估方法
以动力位摄片记录术前及末次随访时的腰椎活动度，分别记录患者术前及末次随访时 visual analogue scale（VAS）评分及Oswestry Dability Index（ODI）指数，同时记录患者手术时间及术中失血量。

1.4 统计学方法
各组患者所得计数资料采用百分率表示，计量资料采用均值±标准差
（mean±standard deviation）表示，应用SPSS 19.0软件
（Chicago,IL,American）进行数据录入及统计分析。

应用独立样本t检验比较计量资料组间差异，x2检验比较计数资料组间差异，P< 0.05为差异有统计学意义。

所有患者均得到随访时间6-60个月，平均（28.2±7.3）个月。

两组间的性别、年龄、BMI、糖尿病及高血压患病率等一般资料对比，无显著性差异（P＞0.05，表1）。

两组末次随访时，其VAS评分及ODI指数均较术前有显著改善（P＜
0.05），但组间比较均无显著性差异（P＞0.05）。

由表2所示，两组患者的腰椎活动度方面，存在显著性差异（P<0.05）。

修复组中，有4例翻修（26.7%），其中2例假关节形成，1例内固定失效，1例术后出现根性症状；融合组中，有2例内固定失效翻修（5.0%），两者存在显著性差异（P<0.05）。

目前对于单纯腰椎峡部裂和伴有轻度移位的峡部裂治疗方式存在较多争议。

文献显示保守治疗可以获得良好的效果[4，5]，但对于保守是治疗效果不好的或是存在一定神经症状的患者，手术治疗似乎更为合理[6]。

目前的手术方式种类繁多，包括Scott法固定，Buck法，椎弓根螺钉及钉钩固定法，腰椎后路融合术，腰椎椎间融合术，360°融合以及各种混杂手术方式。

其中Scott法固定、Buck螺钉修复及椎弓根钉椎板钩系统等修复方式系对峡部裂的直接修复，手术中保留了上下关节关节，并不融合下位椎间盘而称为节段内修复。

由于峡部是天然的应力集中区域，所以该术式演变之初即有学者认为峡部固定很难达到生物力学上的稳定，然而本研究中存在轻度滑脱的患者在其手术后随访过程中并没有发现滑脱程度的显著增加，由此可见即使节段内修复也可以达到良好的稳定效果。

同时文献提示，无论是Buck 法还是钉钩技术均能使受损节段再度稳定而达到良好的临床效果[7-11]。

在手术安全性方面，由于峡部是一较为狭小的区域，如果使用螺钉进行直接修复则较为重要的一点是内置物置入的安全性问题，合适的螺钉既要获得一定的强度又要兼顾安全性。

一项针对峡部修复螺钉安全性的影像学研究提示，绝大多数患者L3-L5峡部均可安全置入直径为4.5 mm的螺钉[12]，国内陈文杰等[13]通过影像学测量也得出类似的相同结论。

本组行Buck修复患者均使用上述直径的螺钉进行修复，术后CT无一例出现螺钉置入失败或位置不良，可见对于大多数病例使用这一系列的螺钉是安全有效的。

使用导航设备来进行微创治疗的病例报道不多见[14，15]，尚缺乏大样本的病例来证实其安全性，多数患者的手术修复仍建立在直视情况下。

而采用钉钩系统进行固定时，其安全性较之Buck法则更为简单安全。

文献报道直接修复后的预后良好，部分结果要优于融合手术[16]。

本研究中，两组术后的ODI及VAS并无显著性差异，但较术前存在显著性差异，可见无论是融合还是修复均可达到明确的治疗效果，大宗文献回顾的Meta分析似乎也并不能判断孰优孰劣[17]。

本研究在末次随访时，两组腰椎的活动度存在显著性差异，可见修
复手术可以很好地保留腰椎的活动度。

另外，融合术后临近节段退变也是重要的一点[18]，以L5峡部裂为例，不少患者在就诊时就伴有L4-5椎间盘的退变，采用单节段融合手术后，其临近椎间盘的退变势必加剧，而延长手术节段又有过度治疗之嫌，笔者观察到此类患者的临近节段退变多数并不严重，其椎间高度一般都维持良好，采用节段内修复手术后，其临近节段在随访时并没有显著的退变。

de Bodman等[19]证实，修复手术对于病变节段和临近节段的活动均有不同程度的保留。

不仅如此，生物力学实验也证实节段内修复可以有效的减小临近节段椎间盘的压力负荷[20,21]。

两组在末次VAS评分方面，没有显著的统计学差异，笔者考虑其原因可能由于直接修复峡部由于需要磨除硬化部分加上原有的缺损部分，使用拉力螺钉后一般峡部会出现短缩，将会导致小关节咬合面的移位，导致小关节应力传导的异常，术后可能出现腰背痛等不适。

其次，由于修复手术本身需要的暴露区域基本等同于融合手术，所产生的软组织创伤并不比融合手术来得小，术后残留腰背痛的可能性加大。

再者，峡部裂患者的腰背痛原因可能并不单纯来源于峡部裂本身，单纯修复存在残留腰痛的可能性，故亦有学者建议在峡部修复手术之前常规采用峡部封闭处理，以确定疼痛来源，该方法值得推荐。

无论峡部修复还是融合手术，其本质目的均是使用外科技术使受损的腰椎得到必要的稳定，所以无论哪种技术，有效的骨愈合是必不可少的。

本组中，峡部修复患者出现翻修的情况同融合手术之间存在显著性差异，可能是由于峡部植骨面积有限、峡部修复时可供植骨的区域比较有限，其横断面最厚处的植骨宽度也小于1
cm[22]，而采用融合手术时，其融合部位的接触面较大，甚至可以达到360°的范围，所以其融合率相对较高。

Lee等[3]报道的患者中，仅有55%的直接修复患者最终获得了愈合，明显低于融合的患者。

另外，多数峡部裂患者的峡部结构较正常人群薄弱，存在一定的解剖结构异常，可能导致愈合率较低。

当然，本研究存在一定的局限性，其修复者数相对较少，尚缺少大样本及长时间随
访资料，忽略了腰椎原有形态和腰骶部解剖异常对于腰椎峡部裂的影响，术后动力位摄片一定意义上也不能完全替代腰椎活动度。

综上所述，对于单纯腰椎峡部裂及伴轻度滑脱的患者行节段内修复手术可以获得相近于融合手术的手术效果，且有利于保留腰椎的活动度，辅助特定技术更利于实现微创治疗，但其手术翻修率相对较融合手术为高，应注意适应证的选择。

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