不动杆菌肺炎疾病详解

疾病名：不动杆菌肺炎
英文名：acinetobacter pneumonia
缩写：
别名：
疾病代码：
ICD：J15.8 概述：不动杆菌(acinetobacter)是一种机会致病菌，可引起肺部炎症，往往发生在长期住院或机体抵抗力降低患者，病情较重。

本菌对多种常用抗生素耐药，治疗较困难，病死率较高。

流行病学：近年来不动杆菌引起的院内感染日渐增多，美国国家院内感染研究机构统计表明，1974～1979 年3 年间81 所医院共发生 182921 例院内感染，其中不动杆菌感染占0.76%。

受感染病例中下呼吸道感染发病率最高，占28.9%(386/1372)。

不动杆菌感染暴发流行的病例不断增多，一组报告 103 名住院患者中 43 例继发了不动杆菌感染，其中肺炎占多数。

128 例细菌感染病原分析中不动杆菌为主要致病菌者占 8.5%，国内不动杆菌感染的病例报告较少，近年来有增多的趋势。

有一组病例报告，不动杆菌感染占0.37%。

1195 例老年人院内感染中不动杆菌占 2%，有 5 例不动杆菌肺炎报告，痰中均检出不动杆菌。

北京医科大学 1986 年呼吸系统病原菌中分离出 6 株不动杆菌，1990 年增加至 56 株。

国内曾报告一组 25 例不动杆菌败血症。

台湾不动杆菌肺感染也逐年增多。

国内还报告了外伤后继发不动杆菌脓胸。

有学者近年来从各种分泌物中检出不动杆菌60 余例次，多为硝酸盐阴性杆菌，以痰中检出率最高，诊断为不动杆菌肺感染者 11 例。

虽然不动杆菌的肺感染呈逐年上升趋势，但由于本菌在临床标本中常被忽视为非致病菌，不动杆菌的感染常被低估，其实际感染率要高得多。

尤其是重症致死性感染病例较多，应引起高度重视。

不动杆菌广泛分布于水、土壤、人体皮肤、口腔黏膜、呼吸道和泌尿生殖道等，尤其在医院环境，各种用具的分离率高达1.2%，健康人皮肤分离率为25%。

在烧伤病区其检出率很高，病人的茶具、地面用具等不动杆菌检出率高达30%，便器、拖把的检出率则更高。

医务人员手的带菌率可高达9%～33%，护士手带菌率为 18.1%，医务人员与患者之间的手接触很可能是导致暴发流行的重要传播途
径，空气中不动杆菌也可造成感染。

呼吸病室和新生儿病室、ICU 病房、烧伤病房、肾病病房等最易发生暴发感染。

不动杆菌呼吸道感染可来自外源性，亦可为内源性。

不动杆菌可从正常人咽部、口腔、分泌物中，痰液和支气管冲洗液中检出，属上呼吸道暂居菌。

在临床各种受检标本中，痰中检出率高达52.7%，痰可能是不动杆菌肺炎院内传播的最重要的细菌来源，但目前认为最主要的还是呼吸道人工管道和雾化器、面罩、湿化瓶、呼吸机管道等带入的不动杆菌造成呼吸道感染。

社区获得性不动杆菌肺炎报告不断增多，其危险因素主要为饮酒、吸烟等。

病因：不动杆菌广泛分布于水、土壤、人体皮肤、口腔黏膜、呼吸道和泌尿生殖道中。

尤其在医院环境中，医务人员与患者之间手接触很可能是导致流行的重要传播途径。

不动杆菌呼吸道感染来自外源性，亦可为内源性。

目前认为主要的还是呼吸道人工管道、雾化器面罩、湿化瓶、呼吸机管道等带入的不动杆菌造成呼吸道感染。

发病机制：不动杆菌是一属不发酵糖类的革兰阴性球杆菌或短杆菌。

1954 年归于一个病属即不动杆菌属。

不动杆菌是条件致病菌，被感染者多为住院或机体抵抗力明显降低者如恶性肿瘤接受化疗、放疗时，糖皮质激素治疗，老年人及婴幼儿，细菌在肺泡内、细支气管内繁殖侵袭引起下呼吸道黏膜及肺泡充血、肿胀、炎性渗出、白细胞浸润聚集、化脓性坏死形成空洞及纤维增生。

临床表现：
1.症状起病急骤，寒战、高热、体温可高达40℃,热型不规则。

咳嗽剧烈、痰黏稠、黄脓状，在肺部形成脓肿时可见大量黏稠脓痰，每天达数百毫升，少数病人痰中带血，呼吸困难明显。

消化道症状常见为恶心、畏食、呕吐、腹泻。

本病可多处感染。

最多是泌尿道感染，出现尿痛、尿急等症状。

2.体征继发性不动杆菌肺部感染者，多原有基础疾病或呼吸道感染。

起病缓慢，在抗生素治疗下仍不见好转，临床感染症状加重，在临床上易疏忽。

体征：全身衰竭明显，发绀、气促。

有慢性肺脓肿或支气管扩张。

感染时可有杵状指、贫血面容，胸部体检：呼吸音减低(患侧)及湿性啰音，哮鸣音(两下肺多见)，有脓胸时表现为胸腔积液体征，伴有败血症感染者可有脾大。

3.病原学检查痰培养检测到不动杆菌。

并发症：可并发脑膜炎和全身感染。

实验室检查：白细胞分类计数升高，一般在(10～20)×109/L 之间，中性粒细胞80%～90%，有时有肝功能异常。

痰培养检测到不动杆菌。

其他辅助检查：X 线胸片肺中下野斑片阴影，少数为大片阴影，片状浓密影中见透亮区，呈多发性。

有胸腔积液者见胸腔积液之X 线征象。

诊断：主要靠细菌培养，但应注意要确定为不动杆菌，必须具备下列条件：①有呼吸道感染的症状体征；②连续2 次以上痰培养有不动杆菌生长；③不动杆菌为纯培养或优势菌。

临床出现下列情况时应怀疑不动杆菌感染：①机体抵抗力下降的住院患者(ICU)，监护病房患者，有人工气道及使用呼吸机治疗的患者中发生的感染或双重感染时；②临床表现似为革兰阴性菌感染，但氨苄西林及头孢类抗生素等疗效不好时；③长期使用多种抗生素呼吸道感染仍不能控制者。

对可疑患者要反复留取分泌物或痰进行培养。

鉴别诊断：不动杆菌肺炎与其他革兰阴性菌肺炎鉴别十分困难，除非临床表现有典型的铜绿假单胞菌或大肠杆菌感染的特征性痰液。

如细菌培养中同时有其他革兰阴性菌生长，可能为混合感染。

此时应根据细菌数量来判断是否并有不动杆菌感染。

治疗：20 世纪70 年代初，不动杆菌对庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素、阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素均较敏感，所以治疗以氨基糖苷类抗生素为主，疗效较满意。

但近年来，不动杆菌出现多重耐药株，临床实验证明：新一代的喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星均显示对不动杆菌有较高的抗菌活力。

第三代头孢，如头孢噻肟；及第四代头孢，如头孢吡肟、头孢匹罗都能用于多重耐药的不动杆菌肺炎。

一些病例对阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素敏感的仍能应用。

由于本病患者多有基础疾病，全身衰竭明显，营养支持治疗较为重要，应酌情补充脂类、氨基酸、维生素、血浆、新鲜血液等。

预后：由于不动杆菌抗药性日趋严重，诊断治疗不及时，病死率较一般细菌感染高，重症感染病死率高达30%，国内报道病死率为20%。

预防：不动杆菌的暴发流行主要发生在院内，主要预防措施是：
1.积极治疗原发病，尽早消除并发不动杆菌感染的诱发因素，及时停用激素。

对使用损伤机体免疫力治疗的患者，如放疗和化疗病人应积极给予支持治疗和加强营养，血象明显下降的患者更应引起注意。

对于慢性肺病患者住院治疗期间也应加强营养，增强其抵抗能力。

2.限制抗菌药物的滥用和长期应用，尤其应限制对正常菌丛影响明显，易引起菌群失调的广谱抗生素的应用，以免造成机会致病菌，如不动杆菌的感染以及耐药菌株的产生。

在一般感染中除非细菌培养和药敏结果有明确指征，应选用妥布霉素、头孢呋辛、甲硝唑等对正常菌群干扰不明显的抗生素。

3.ICU、RICU 病房要严格消毒各种呼吸治疗器械，特别是气管插管和套管、吸痰管、雾化吸入器、呼吸机管道，以免把不动杆菌直接带入呼吸道引起感染。

医护人员接触病人前必须彻底洗手消毒。

4.呼吸病室、婴幼儿病室要注意空气的消毒。

整理床铺时尽可能不要扬起灰尘，床单、被褥要及时更换，特别是有分泌物污染的用品要及时清洗消毒、更换。

5.严格医务人员乃至陪员手的卫生，每接触一次病人都要洗手，随之用氯己定或苯扎溴铵等消毒液消毒。

6.对有不动杆菌感染或原有感染患者的遗物用品应彻底清洗消毒，特别是患者用过的气管套管和其他呼吸管道要认真洗消，可能时用高压蒸汽消毒。

7.医院应该建立常规的不动杆菌检测方法，以便及时发现不动杆菌的感染。

对已确定诊断者应予以隔离治疗，以免感染的院内传播与扩散。

一旦发现感染应及时进行流行病学调查，其中包括确定传染源，传染区，菌株、菌型的鉴定和耐药菌株的检测，以便为预防治疗提供可靠依据。

循证医学：。