242-0-1外科病人的体液失调1

(二)低渗性缺水
诊断:
• 病史： • 临床表现：症状和体征 • 实验室检查：
尿比重低＜1.010，尿Na+、CL-明显减少 血清Na+ ＜ 135mmol/L 红细胞计数、血红蛋白升高
(二)低渗性缺水
治疗:
• 治本:解除病因 • 治标:补液纠正低渗和血容量不足
补等渗盐水或高渗盐水 重度缺钠还应该补充胶体溶液以补足血容量
(二)低渗性缺水
病因:
• 等渗液丢失后只补充水:
经消化道 大创面慢性渗液
排钠性利尿剂（利尿酸等）
• 经肾排钠增加:
醛固酮分泌减少
(二)低渗性缺水
临床表现: 细胞外液减少+低钠的症状和体征
轻:血清钠130-135mmol/L, 疲乏，不口渴，尿钠少 中:血清钠120-130mmol/L, 血压低症状,尿少、无钠 重:血清钠<120mmol/L,神智不清，肌腱反射, 休克
疾病诊断程序
• 病史 • 症状、体征 • 辅助检查
病例讨论
• 玉树地震，我校医疗队赶赴灾区，震后72小时 接受一伤员
• 男性，39岁，埋在废墟下72h滴水未进
• 症状：精神萎靡，行走无力，口渴难耐，头昏。 自述24h内未 解小便。
水代谢有和特点？
一、正常成年男子的体液分布 体液占体重60%
细胞外20% 细胞内液40%
• 轻:失液＜5%体重:恶心、乏力，尿少 • 中:失液占5%体重:血容量不足：血压不稳，脉细等 • 重:失液6～7%体重:严重休克表现
(一)等渗性缺水
诊断:
病史
• 临床表现：症状和体征 • 实验室检查：
红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容高 尿比重高 血清Na+、Cl-无明显减低
体液代谢失调辅助检查
(三)高渗性缺水
(三)高渗性缺水
病因: • 摄入水量不足
(三)高渗性缺水
病因: • 水丢失过多
大汗淋漓
大面积烧伤
(三)高渗性缺水
临床表现：
细胞外液高渗症状和体征（失水占体重比例） 轻: 2%-4%, 口渴 中: 4%-6%， 口渴，三少一高 重: >6% ， 外加脑功能障碍症状
(三)高渗性缺水
• 低渗性缺水后只补充水
水中毒
临床表现:
细胞内、外液量均增多而渗透压降低 • 急性：
脑细胞水肿 颅内压增高 脑疝 肺水肿以及球结膜下的水肿 • 慢性：病程缓慢主要低钠表现：无力、恶心、嗜睡等
水中毒
诊断：
• 病史 • 临床表现：症状和体征 • 实验室检查：
尿比重低 血钠浓度低、渗透压低 血液稀释：红细胞计数，HB，血细胞比容低
诊断：
• 病史： • 临床表现：症状和体征 • 实验室检查：
尿比重高 血钠浓度高﹥150mmol/L 血液浓缩：红细胞计数 ，HB ，血细胞比容
(三)高渗性缺水
治疗：
• 治本：根除病因 • 治标：
补液：途径，内容，量 1.根据临床表现,按占体重的百分比（3:6:9-1:2:3) 2.根据血钠的浓度
一般情况：精神、皮肤黏膜 生命体征：T、P、R、BP 四肢骨折？ 胸腹部外伤体征
病例讨论
• 结果：
– 精神萎靡 – 皮肤黏膜干燥皲裂 – T=36.9 ℃，P=96 次/分， – R=18次/分，Bp= 98/54 mmHg – 四肢、胸腹部无外伤体征
病例讨论
问题二 应该做什么实验检查？
答案
尿液分析？ 血液生化，离子测定 血细胞分析
病例讨论
• 检验结果
– 尿液分析未完成 – 血液生化：肝功能正常，BUN=130，Cr=8 – 离子浓度：
• K+=3.5 mmol/L • Na+=145mmol/L • Cl2-=105mmol/L • Ca=2.0mmol/L
– 血细胞分析：RBC=6.3 X10E12，WBC=5.3 X10E9， Hb=175g/L，HCT=0.55
外科病人的体液失调
第一课 水钠代谢失调
已学习过的内容
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病例讨论
• 玉树地震，我校医疗队赶赴灾区，震后72小时 接受一伤员
• 男性，39岁，埋在废墟下72h，滴水未进 • 症状：精神萎靡，行走无力，口渴难耐，头昏。
自述24h内未 解小便。
要回答的问题： 1 该藏族同胞有无伤病 2 需不需要治疗？
血常规 血清离子 尿液分析 心电图 动脉血气
等渗 缺水
低渗 缺水
高渗 缺水
水中 毒
高甲 血症
低钾 血症
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(一):
– 纠正细胞外液减少以恢复血容量 – 输注含钠的液体以防低钠 – 平衡盐液首选 – 大量输注生理盐水会导致高Cl-
(二)低渗性缺水
低渗性缺水-hypotonic dehydration 细胞外液以失钠多于失水 血清钠浓度＜135 mmol/L 血浆渗透压＜280 mOsm/L
水中毒
治疗原则:
• 治疗原发病： • 少进或不进：
• 多排及保护重要器官功能：
如运用渗透性利尿剂（20%甘露醇200ml） 以减轻脑细胞水肿、降低颅内压等
等渗 缺水 摄取 消（消化道） 皮 肾 要（药） 细（细胞） 煮（组织）
低渗 缺水
高渗 缺水
水中 毒
高甲 血症
低钾 血症
摄取、消、皮、肾、要、细、煮
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(一)等渗性缺水
病因: • 胃肠道消化液的急性丢失 • 大面积的烧伤早期患者 • 体液丧失在感染区或软组织内
(一)等渗性缺水 临床表现:
急性细胞外液丢失
血浆5%
组织间液15%
二、体液的代谢
水摄取
水的排出
调节出量
调节出量
二、体液代谢调节
• 两种生理状态 • 两个激素系统 • 两个器官调节
血容量改变 渗透压改变
抗利尿激素 肾素-醛固酮系统
消化道 肾脏
钠的分布
Intracellular fluid 3Na+
Na+-K+ ATPase
阳离子 阴离子
(二)低渗性缺水
病例：50kg女性，血钠108mmol/L
补钠量=(142-110)×50×0.5 = 800（mmol Na+） 800/17=47g NaCl （17mmol=1g NaCl） • 第1天：47/2+4.5=28 g NaCl • 3%NaCl 500ml + 0.9%NaCl 1500ml • 根据测定血钠情况决定下一步补充的量
• 排出途径： 尿（多吃多排、少吃少排，不吃不排） 消化道 皮肤
水钠代谢异常
三、缺水（Dehydration）
缺水:系指体液容量的明显减少
(一)等渗性缺水
水与钠等比例丢失(isotonic dehydration) 经过机体调节，血钠仍维持在正常
渗透压仍保持在280～310 mOsm/L者
体液代谢失调原因
130以下 减少或无 补充生理盐水或 3%氯化钠溶液
130～150 减少，但有 补充平衡盐溶液
四、水中毒（Water intoxication）
ADH分泌过多或肾脏功能低下的患者 输入过多水分，引起水在体内潴留 低钠血症的一系列症状和体征
水中毒
病因: • 肾脏排水能力下降又摄入的水过多
①ADH分泌过多 ②肾功能损害
Mg2+ K+
HPO42Pr-
Interstitial fluid
2K+
Na+ ClHCO3-
Plasma
Na+ Pr- ClHCO3-
Na+ ：细胞外液主要的阳离子，参与身体的多种功能。 构成细胞外渗透微粒的主要粒子（90%）
钠的代谢
• 摄入途径：食物、 4.5g/76.5mmol （1gNaCl=17mmol）
发病原理 细胞外液高渗，细 胞内、外液丧失
主要表现 口渴、尿少、脑 和影响 细胞缺水
化验
1.血清钠 150以上
2.尿氯化钠
有
治疗
补充水分为主
体液丧失而单纯补水 水和钠等比例丧失 而未予补充钠
细胞外液低渗，细 胞外液丧失为主
细胞外液等渗， 细胞外液迅速减少
缺钠体征、体位性
缺水体征，尿少、
低血压，脑细胞水肿 休克
病例讨论
• 问题三 诊断？诊断依据？
诊断：等渗性脱水 依据：
病史 症状 体征 化验
病例讨论
• 问题四 治疗方案？
恢复血容量 补液成分：等渗盐水，平衡盐 补液量：根据血压指标，根据HCT 补液途径：肠内+肠外
三型脱水的比较
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
发病原因 水摄入不足或 丧失过多
补水量=[实际Na+×正常Na+]×体重kg×4 (先口服后静脉;当天补给计算量的一半)
病例讨论
• 玉树地震，我校医疗队赶赴灾区，震后72小时 接受一伤员
• 男性，39岁，埋在废墟下72h滴水未进
• 症状：精神萎靡，行走无力，口渴难耐，头昏。 自述24h内未 解小便。
水代谢有和特点？
病例讨论
• 问题一 查体收集什么资料？