手术操作编码质量的分析研究与对策

手术操作编码质量的分析研究与对策
【摘要】在此次研究中，通过对影响手术操作编码质量因素的分析与研究，科学合理采取相应的解决对策，致力于手术操作编码工作质量的提升。

【关键词】手术操作编码；质量；分析；对策
手术操作编码分类属于医学信息组成部分，在医院统计、管理以及教学科研等多个方面均发挥着重要作用。

然而，在实际编码期间，会受诸多因素影响，导致手术编码的正确性受到一定影响。

由此可见，深入研究并分析手术操作编码质量的相关内容十分有必要。

1手术操作编码质量问题及原因阐释
1.
1.
编码工作人员专业能力不强
在手术编码方面，合理选择主导词十分重要。

通常来讲，方法选择的主要参考依据就是手术亦或是操作方法，并且以操作术语尾部最常见。

针对切除手术与切开手术等，则能够根据全名称直接进行查找[1]。

以癌变根治术为例，将主导词选择成“切除”并且根据具体的切除部位对编码进行查找，结合不同病变做法以及相对应主导词，对相关性附加编码进行查找。

一旦医生的书写缺乏规范性，或者是编码工作人员未对手术记录进行阅读，不了解根治手术的具体做法，都会影响主导词选择的正确性，最终导致编码出现错误，甚至是漏码。

1.
1.
选择手术切口分类不合理
参考卫生部门的统计报表制定规定要求，一般可将切口的类别细化成三类。

其中，Ⅰ类切口属于无菌切口，Ⅱ类切口属于有可能感染切口，Ⅲ类切口代表污
染切口[2]。

如果在切口分类存在难度较大的情况，则可确定成下一类。

针对无法确定成Ⅰ类切口的患者，即可将其划归至Ⅱ类，而无法确定成Ⅱ类切口的患者，即可将其划归成Ⅲ类。

在判定切口愈合状况的时候，需要参考其愈合的优良性、欠佳性亦或是化脓程度等，将其判定成甲级、乙级或者是丙级。

然而，很少部分医生会因手术的有菌性和无菌性了解不到位，或者是区分Ⅰ、Ⅱ类切口能力不足，导致所填写的切口愈合等级存在问题。

1.
1.
未正确书写手术名称
手术名称的组成包括操作部位、操作方法、手术入路、疾病性质和特殊器械使用等多个方面。

一般情况下，手术名称不准确，集中体现在以下几个方面：
1.
未清楚告知解剖部位，也就是不存在手术操作部位。

像是手术的术式名称仅填写腹股沟疝修补术的情况，通过对手术记录的查阅，发现其操作全称为单侧腹股沟疝修补术，亦或是双侧腹股沟疝修补术[3]。

2.
手术术式模糊。

根据某病案记载内容，其中写道部分胃切除术。

但在实践过程中，在切除胃大部分后，还需要展开吻合术。

若不能够将手术方式标注清除，就会直接影响编码准确程度。

3.
手术入路标注不明确。

没有对手术入路影响编码的程度形成正确认知，任何手术入路均具备与之相对的编码。

一般来讲，并不需要将手术入路指明。

然而，在特定情况下，仍需明确标注。

像是摘除前列腺，编码就会受手术入路的差异而出现不同。

4.
探查术的随意使用[4]。

通常情况下，探查术会在医疗诊断缺乏明确性的情况下所采用的手术方式，但这类手术以后，基本能够做出准确的诊断。

所以，在病案的首页，应当将手术的名称详细的标注出来，而并不是使用探查术的方式。

对于腹部外伤以后所拟施的腹腔探查手术，在剖腹以后将其确诊成脾破裂。

随后，患者接受脾修补术，并改变了手术名称，即脾破裂修补术（）。

此外，对于外伤所诱发的子宫破裂情况，需展开腹式全子宫切除手术，其相对应的编码是，所以不应当再写作剖腹探查术（）。

5.
手术名称模糊且不精准。

很多临床医师对手术名称的使用缺乏规范性，使得查找编码的难度增加。

一般会将手术名称填写成“肠切除术”，只有在编码工作人员对手术记录进行查阅的过程中，才能够了解手术的具体类型，进而选择相对应编码。

6.
术名填写遗漏。

在病案首页未对此次入院开展的手术进行记载，即便发生率不高，但仍存在发生的可能。

像是内窥镜检查、盐水与前列腺素注入羊膜内部以达到流产目的。

2手术操作编码质量提升对策
要想确保手术编码更准确且不出现编码遗漏的情况，进一步推动医疗统计与科研检索服务的开展。

2.1 定期组织开展培训以增强相关人员业务能力
通常，医院需要定期组织临床医生对手术操作编码的相关知识进行学习，以保证将手术操作名称准确且规范地书写出来。

2.2 落实思想教育工作
手术编码工作人员一定要具备较强的责任心，且业务技能水平要高。

在日常工作中始终细心且认真，能够勤学勤练，对存在的问题予以是发现和解决，尽可
能规避编码错误问题的发生[5]。

另外，手术编码工作人员还应当对主导词变通的规律进行总结，确保选择的正确性。

为此，要求其具备较强的解剖学知识，准备解剖图谱亦或是医学参考书等。

如果条件允许，还要对手术名称要素加以掌握，即部位、术式。

在此基础上，手术编码工作人员也要对外语知识进行学习，尤其是专业的外语知识，充分利用专业工具书，尽可能与新时代发展需求相适应。

也就是说，编码工作人员不仅要对国际手术分类编码原则加以掌握，同样要数值医学基础知识，对病理学与解剖学形成一定了解，进而提高手术编码的准确程度。

最后，编码工作人员也要形成对手术记录进行详细阅读的习惯，一旦出现术式不明确的情况，且病案查阅仍无法保证编码的正确性，就要向临床医生进行询问。

3结论
综上所述，在新时期背景下，手术操作技术也随之更新，全新术式形成。

但由于手术操作编码方面始终存在一定的不足之处，所以有必要对相关医生进行询问，尽可能减少漏码或者是错码问题发生的几率，实现手术操作编码质量水平的提升目标。

参考文献：
[1]赵瑞国,黄昊,吕方.2014年-2017年某医院肝癌疾病诊断与手术操作编码质量改进[J].中国病案,2019,20(2):29-32.
[2]罗丽莎,郑利平,许文玲.疾病与手术操作编码质量的分析与控制[J].中医药管理杂志,2018,26(6):187-189.
[3]梁景星,赵跃宝,黄勇, 等.基于DRGs付款下高倍率病例的病案首页诊断与手术操作填写和编码缺陷分析[J].中国医院统计,2019,26(4):307-310.
[4]廖淑仪,李丽娟,陈雄敏.病案编码质量分析与优化策略研究[J].健康养生,2019(6):203,199.
[5]张慧利,张连军,周云, 等.外科病案首页诊断与手术操作数据质量分析[J].现代医院管理,2018,16(6):30-32.。