老年自发性气胸的病因治疗与预防

老年自发性气胸的病因治疗与预防
老年自发性气胸是胸膜因病变而破裂，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸膜腔形成胸膜腔积气，称为气胸。

老年自发性气胸多继发于肺或胸膜病变，常见为弥漫性肺纤维化疾病和肺大疱。

当肺内压急剧上升时，肺大疱破裂，即气胸。

老年自发性气胸也可见于金葡萄菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起的化脓性肺炎，并溃烂到胸膜腔，即脓性气胸；当肺癌或肺结核空洞侵蚀胸膜时，也可发生气胸。

老年自发性气胸是如何引起的？简述如下:
1、发病原因
胸膜腔脏-壁胸膜之间有一个封闭的腔。

由于肺的弹性回缩，它是一个负压腔[-0.29～0.49kPa(-3.5cmH2O)]。

当某种诱因导致肺泡内压急剧上升时，肺损伤-胸膜破裂，胸膜腔与大气相连，气流流入胸部形成自发性气胸。

老年自发性气胸大多是继发性的。

由于部分患者的肺组织与壁胸膜粘连，当气胸形成时，肺组织破裂瘘或细支气管胸膜瘘不能随肺压缩而闭合，导致瘘继续开放，胸压接近零，成为"开放性气胸"；部分患者因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，使吸气时空气进入胸部，呼气时仍留在此，胸部压力可超过1.96kPa，成为"张力性气胸"；由于上述原因，老年气胸往往难以愈合，更常见的是发气胸和局限性气胸，而简单的闭合性气胸则较少。

2、发病机制
气胸除外伤或人工气胸外的诊断和治疗外，均称为自发性气胸。

自发性气胸多由胸膜下气泡破裂引起，也见于胸膜下病变或空洞破裂、胸膜粘连撕裂等原因。

胸膜下气泡可以是先天性或后天性；前者是先天性弹性纤维发育不良，肺泡壁弹性下降，扩张后形成肺泡，多见于瘦长男性和肺部X线路检查没有明显的疾病。

后者在阻塞性肺气肿或炎症后纤维病变的基础上更为常见。

细支气管半阻塞扭曲，产生活瓣机制，形成气肿气泡。

由于营养和循环障碍，肿胀的气肿气泡退行变性，导致咳嗽或肺内压升高时破裂。

老年自发性气胸的临床表现往往不典型，常被原发病所掩盖。

近四分之一的病例病情缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加重；有些病例没有明确的诱因，表现为突然或迅速加重的胸闷和气急；40%～60%严重咳嗽后突然出现气急、胸闷、心悸、呼
吸困难；少数老年患者也可由体育活动、排便困难、打喷嚏、负重等原因引起。

胸痛，特别是典型的气胸突然疼痛很少见，其他常见症状包括咳嗽、发绀和不平躺。

咳嗽可能是刺激性干咳，也可能是由于基础疾病和痰，大量气胸或张力气胸临床表现有时类似于肺梗死或心肌梗死，早期可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、出汗、脸苍白、易怒；也可以慢性阻塞性肺疾病（COPD）在此基础上，少量气胸体征
不明显；肺压缩30%在上述情况下，气管向健康侧移位，受影响侧胸部隆起，呼吸运动减弱，敲诊鼓声，心脏浊度声音消失或肝脏浊度声音下降，呼吸声和颤抖减弱或消失，有时容易与肺气肿混淆，部分老年患者类似哮喘发作，呼吸困难严重，肺可闻哮鸣声，这些患者多为严重肺气肿，肺功能不全，胸膜粘连和多房间分离，气胸引流后气急
和哮鸣迅速消失。

老年自发性气胸应做哪些检查？简述如下。

1、X线检查
X线检查是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、胸膜粘连、纵隔移位、胸积液等，气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩在肺门，气胸边界有明显的细肺边缘，纵隔可向健康侧移位，特别是张力气胸更明显；少量气胸占据肺尖，使肺尖组织压入肺门；如果有液胸，则看到液平面。

2、CT
对胸部少量气体的诊断更敏感，对于反复气胸，慢性气胸观察肺边缘是否引起气胸病变，如肺泡、胸膜带粘连、肺牵拉、裂缝不易闭合等，气胸基本表现为胸膜腔密度极低，伴有不同程度的肺组织压缩萎缩。

胸膜腔造影
这种方法可以明确胸膜表面的情况，容易明确气胸的病因。

当肺压缩面积在时30%～40%造影是合适的。

肺大泡是肺叶轮廓内单个或多个囊状低密度影；胸膜裂缝表现为气泡喷雾，特别是当患者咳嗽时，由于肺内压升高，这一迹象更为明显。

胸腔镜
可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口，胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。

老年自发性气胸的治疗方法简述如下。

一、治疗
目的是消除积气，缓解症状，促进肺复张，防止复发。

一般疗法。

绝对卧床休息，少说话，严重咳嗽给镇咳剂，易怒给镇静剂，便秘给缓泻剂。

减少肺活动，防止肺泡内压升高，有利于破裂愈合和积气吸收。

高浓度氧(3L/min)吸入可以加速气体积累和肺复张，但对于肺功能不全的老年患者，应警惕二氧化碳滞留的趋势。

老年气胸通常有呼吸道感染的基础和继发性感染的倾向，应给予5~7天的广谱抗生素。

同时，原发性疾病也应得到积极的治疗。

轻度老年气胸患者可通过上述一般治疗恢复；如果一周后肺仍不复张，则需要其他治疗。

二、排气疗法。

在一般疗法的基础上，中重症患者也应采用排气疗法。

（1）人工气胸机抽气法:患者取坐位或仰卧位。

常规穿刺点为第二肋间锁骨中线外或第四肋间腋窝前线。

老年气胸往往是有限的，所以穿刺要结合体检和X线路检查定位。

测量初压，抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸膜腔内压。

0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止，留针
3min，观察胸膜腔内压的变化。

闭合气胸可一次抽气，必要时分次抽出；开放或张力气胸需要闭合连续排水(水封瓶排水)。

(2)水封瓶闭式引流:同上穿刺点用套管针引入或手术切入引流管，引流管固定在胸壁，防止脱落，导管外端水封瓶。

闭式引流分为连续正压和连续负压排气。

3、胸膜粘连术。

对于无效或复发性气胸，无明显胸膜肥厚者，
应进行胸膜粘连手术。

通过引流管注入粘合剂，旋转姿势，抬高臀部，躺在受影响的一侧，左右旋转，使药物达到肺的上部。

通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘管闭合。

同时，它仍然被封闭排水，直到没
有气泡从肺复张中逸出。

粘合剂有多种，如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥末、气管炎苗、冻干卡介苗等。

有报道称，1‰～1%的硝酸银20～30ml胸部注射疗效好，不良反应少，肺功能影响小，复发少。

硝酸银浓度随病情调节，一般使用1‰，病变严重者
可使用1%，但不要太大。

胸腔镜下气胸手术。

胸腔镜直视可确定病变的部位、性质和范围。

小裂缝或支气管胸膜瘘可通过电凝或激光治疗封闭。

必要时，局部喷洒粘合剂以促进其愈合；较大的肺大泡可在镜下切除。

如果不能切除多个肺大泡，可以在直视下喷洒粘合剂。

5.开胸手术。

除原发性疾病外，老年气胸还需要手术者(如肺癌等)，胸膜明显肥厚，血气胸大量，双侧气胸不能或胸膜粘连-胸腔镜下气
胸手术失败者，应谨慎开胸。

二、预后
老年自发性气胸复发率高19%～36%，其中近70%半年内复发，可多次复发，特别是对于一般治疗或穿刺排气，胸膜粘连复发率较低。

老年气胸的死亡率为9%～32.9%，远高于中青年，后者只是0.6%。

病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。

老年气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例
不大，即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。

与中青年相比，老年气胸的并发症更为常见，它们不仅会加重病情，还会导致死亡。

1.胸腔积液：发生率为30%～40%，气胸发病气胸发病后3~5天，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸的人来说也容易发展成脓性气胸。

二、脓气胸：由金葡萄牙菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起的化脓性肺炎、肺脓肿或干酪性肺炎的气胸易合并脓性气胸。

三、血气胸：它是由胸膜粘附带的血管撕裂引起的。

其严重程度与撕裂的血管大小有关。

小出血可自动停止血管收缩和内皮收缩；除胸痛、胸闷、气短外，还有头晕、心悸、面色苍白、皮肤湿润、血压下降等出血性休克症状，X可见液气平面，胸部穿刺为全血。

4、慢性气胸：一些老年气胸患者由于基本病变，胸膜裂缝不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘，难以愈合；支气管狭窄或闭塞，使肺不能再充气；脏胸膜肥厚肌化使肺不能完全张开，使胸部持续3个月以上。

五、纵隔气肿：大多数并发于张力气胸。

当气量较小时，无明显症状；当气量较大且发生迅速时，就会出现循环-呼吸衰竭，病情极其危险，体检可见发绀、颈静脉愤怒、心跳无法触及、心脏浊度缩小或消失，常伴有皮下气肿（局部肿胀、触摸雪感、听诊扭曲发音），X 线胸片是纵隔两侧以条索影为边界的透明带。

6、呼吸衰竭：这是继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）老年气胸合并症很常见。

7、循环衰竭：多并发于张力气胸。

8.心力衰竭:常见于患有严重心脏病的老年气胸患者。

气胸引起的低氧血症、感染、呼吸耗氧量增加、心律失常等原因可诱发心力衰竭。

预防老年人自发性气胸的关键是积极预防和治疗原发性疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和呼吸道感染。

对于有肺大疱的老
年人，特别是有气胸病史的老年人，应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免疲劳和负荷。

胸膜粘连是防止重复发生的主要方法。

患有慢性肺疾病的老年人，特别是肺气肿和肺气泡的老年人，如果咳嗽和呼吸困难突然加重，或原发性疾病治疗后呼吸困难没有改善，应考虑是否有自发性气胸，应尽快到医院检查治疗。

老年自发性气胸食疗方：
1、桃仁红花汤。

桃仁15克，红花10克，藕粉100克。

煎桃仁，红花药液200毫升，然后加入藕粉搅拌。

适用于胸阳不振者。

2.鲜橙汁。

鲜橙去皮榨汁半碗，冲入米酒，每次2~3勺饮用，每天2次。

适用于肝郁气滞者。

3、苡米粥。

生薏米与白米按1:3的比例煮熟，再加入白米粥。

适用于痰热堵肺的人。

四、五汁饮料。

鲜芦根、雪梨(去皮)、菱角(去皮)、鲜藕500克、鲜麦冬100克、榨汁混合、冷服或温服一天2次。

适用于肺阴不足者。