糖尿病患者饮食调查问卷

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糖尿病调查问卷最新

糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无 H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元8、自己监测血糖的频率A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖B 空腹血糖C 空腹血糖>LD 餐后2小时血糖<LE 餐后2小时血糖F餐后2小时血糖>L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁 C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A mmol/LB mmol/L mmol/LC mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A mmol/L mmol/LB mmol/L mmol/LC mmol/L以上D 不知道4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 长期接受抗精神病药物者B 长期接受抗抑郁症药物治疗者C 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A 会B 不确定C 不会12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。

糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)

糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚居住地区：省份_______城市文化程度：文盲/___大专及以上吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无/有，发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L，未测/未测/未测/未测早餐后2小时血糖：____ mmol/L午餐后2小时血糖：____ mmol/L晚餐后2小时血糖：____ mmol/L最近三个月HbA1c：____%当前治疗：口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素，是/否，未测备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）若选是，请选择口服药类型）磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类，是/否若选是，请选择胰岛素类型）中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1，是/否职业：行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1）Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）？是/否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔？知道/不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？是/否如果知道：碳水化合物% 蛋白质%22.请回想昨天的饮食情况，包括三餐的种类和数量，填写下表（使用24小时膳食回顾法）：餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐营养补充剂饮品饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食用时间无/有名称重量食用时间浓度注：D3 进餐地点选择：1、在家；2、单位/学校；3、饭馆/摊点；4、亲戚/朋友家；5、幼儿园；6、节日/庆典。

糖尿病健康知识调查问卷

糖尿病健康知识调查问卷
1、你对糖尿病方面的知识了解得多吗？（） *
•A、非常的了解
•B、有一点了解
•C、一点也不了解
2、“糖尿病是老人家的事情，我们年轻，不可能患糖尿病。

”的说法正确吗？（） *
•A、正确
•B、错误
•C、不知道
3．你知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（） *
•A、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•B、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•C、酒类
•D、不知道
4．糖尿病会遗传吗？（） *
•A、会
•B、不会
•C、不一定
5．你个人认为糖尿病的危害性可怕吗？（） *
•A、不可怕
•B、可怕
•C、不知道
6．你认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？（） *
•A、心理治疗
•B、饮食治疗
•C、运动治疗
•D、药物治疗
7．你个人认为糖尿病治愈率高吗？（） *
•A、不高
•B、高
•C、不知道
8．以下关于糖尿病患者饮食的说法错误的是（） *
•A、饭吃的越少对病情控制越有效
•B、多吃粗粮
•C、无糖食品可放心吃
•D、吃药就不用控制饮食
•E、全部。

(完整版)糖尿病患者知识调查问卷

糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。

糖尿病调查问卷(1)

糖尿病患者日常生活饮食知识调查问卷您好！我们是丽水学院医学院的学生。

由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的饮食知识进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。

您只需根据自己的判断，在每个问题下的正确/错误栏打钩。

衷心感谢您的支持和协助！您的基本情况性别：□男□女年龄：________________文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上什么时候发现自己患有糖尿病的？__________年。

以下为判断题1.糖尿病不仅需要药物治疗，还要饮食治疗。

□正确□错误2.高纤维饮食，如蔬菜、麦、豆及谷类可帮助下降血糖。

□正确□错误3.糖尿病患者可多吃红薯、芋头、马铃薯等食物。

□正确□错误4.糖尿病治疗不是饥饿治疗。

□正确□错误5.糖尿病患者不能吃西瓜、苹果、梨等较甜的水果。

□正确□错误6.高血糖患者可多吃煮熟煮烂的食物，如稀饭。

□正确□错误7.对于糖尿病患者可以喝酒。

□正确□错误8.对于血糖居高不下的患者，可用粗粮代替细粮。

□正确□错误我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________祝您早日康复！谢谢！。

农村糖尿病病人饮食知识知晓情况的调查

参考文献：
［１］李延兵，翁建平，许雯，等．短期持续胰岛素输注治疗对初诊２型糖尿病病人胰岛８细胞功能的影响［Ｊ］．中国糖尿病杂志，２００３（１１）：
１０—１４．
３．６担心不能掌握注射方法告知病人胰岛素笔的使用和安
来减轻症状、减缓病情。其中，饮食控制是治疗２型糖尿病的基础。而病人对糖尿病饮食知识的了解程度直接影响着饮食治疗的效果，尤其在农村地区，南于群众文化水平低、知识匮乏、信息
对面调查的形式，由病人独立填写完成；年龄大、阅读理解困难
农村糖尿病病人饮食知识知晓情况的调查
宋山山，季培洋，任芳慧，徐爽，任泽强，胡惠惠
摘要：［目的］调查分析农村糖尿病病人饮食知识的知晓情况，为农村糖尿病病人的饮食控制与管理提供参考依据。［方法］自行设计糖尿病饮食知识问卷，对９４例农村糖尿病病人进行调查。［结果］总得分Ｔ＜１２分者３４例（３６．２），１２分≤ Ｔ＜１６分者５１例（５４．２），Ｔ≥ １６分者９例（９．６），平均得分ｌ４．５４分。不同家庭月人均收入病人的知识掌握情况存在差异。［结论］农村糖尿病病人对饮食知

降血糖药调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解降血糖药物的使用现状、患者需求及用药效果，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！以下是问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）其他二、糖尿病病史及治疗情况4. 您是否患有糖尿病？（1）是（2）否5. 您的糖尿病确诊时间：（1）5年以下（2）5-10年（3）10-15年（4）15年以上6. 您目前的主要治疗方式：（1）饮食控制（2）运动治疗（3）药物治疗（4）综合治疗7. 您目前使用的降血糖药物类型：（1）磺脲类药物（2）双胍类药物（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂（4）胰岛素（5）胰岛素增敏剂（6）GLP-1受体激动剂（7）其他三、用药情况8. 您每天服用降血糖药物的次数：（1）1次（2）2次（3）3次及以上9. 您每次服用降血糖药物的剂量：（1）小剂量（2）中等剂量（3）大剂量10. 您在服用降血糖药物期间，是否有以下情况发生？（1）低血糖反应（2）体重增加（3）胃肠道不适（4）皮肤过敏（5）其他11. 您认为降血糖药物的效果如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否愿意尝试其他类型的降血糖药物？（1）愿意（2）不愿意四、患者需求及建议13. 您对降血糖药物的需求有哪些？（1）降低血糖效果（2）降低副作用（3）降低治疗成本（4）提高生活质量（5）其他14. 您对目前使用的降血糖药物有何建议？（1）提高药物效果（2）降低副作用（3）增加药物种类（4）简化用药方法（5）其他感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解降血糖药物的使用情况，为糖尿病患者提供更优质的服务。

糖尿病患者调查问卷

糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。

请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。

谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。

14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。

谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。

如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。

感谢您的参与与支持！。

糖尿病患者调查问卷

糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。

2型糖尿病患者饮食控制行为及其影响因素调查

ＷＥＳ－ａ，ＺＮＧＹｕｘａＮｕｊｎＨＯ－ｉ，ＨＵＡＮＧＣｕ－ｏｇｕｈｎｈｎ，ＨＵＡＮＧＴｉｇＡＩｉｎ，ＤＬ
（ａｔａａｅｎｆＳｅｚｅａＡｎＰｏｌｓｉａ，ｈｎｈｎ５８Ｏ）ＨｅｌｈＭｎｇｍｅｔｏｈｎｈｎＢｏｅｐｅＳＨｏｐｔｌＳｅｚｅ１１１
透析不充分不仅可导致尿素症毒素在体内潴留引起患者厌食和食欲下降，可导致体内炎症因也子水平升高和代谢性酸中毒等引起体内高分解代谢状态，进营养不良发生Ｅ促。ＣＤ患者营养状ＡＰ
ｓｂｅｔｅｇｏａａｓｓｍｅｔｏｕｒｉｏｉｌｓｓｐｔｎｓｕｊｃｉｌｂｌｓｅｓｎｆｎｔｔｎｆｒｄａｙｉａｉｔｖｉｏｅ
・
１・Ｏ
临床护理杂志２１０２年２月第１卷第１ｌ期
酶体，造成透析患者蛋白质分解和氨基酸氧化，降低肌肉蛋白的合成，最终导致肌肉重量的丢失［。６］因此，定期对ＣＤ患者进行监测，ＡＰ纠正代谢性酸中毒有助于改善蛋白质、基酸和骨骼代谢，善氨改营养状态。
［］Ｎｅｈｏｉｌａｓｌｔ１９，４７：７２Ｊ．ｐｒｌａｎｐａ，９９１（）１３．ＤＴｒｎ３叶志斌，陈伟军．老年腹膜透析患者营养不良防治中的几个问题Ｅ］中国血液净化，０８７８：４．Ｊ．２０，（）４０４苗里宁，许钟镐．透析患者肌肉萎缩及治疗Ｅ－中国血液净化，ＪＩ．

糖尿病的随访调查问卷内容

糖尿病的随访调查问卷内容随着现代生活方式和饮食结构的改变，糖尿病已经成为全球范围内的一种常见慢性疾病。

为了更好地了解糖尿病患者的病情和控制情况，医生常常通过随访调查问卷来获取相关信息。

以下是一份常见的糖尿病随访调查问卷内容。

1. 个人基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 病史：糖尿病确诊时间、病情发展情况、病因等。

3. 症状：是否出现多饮、多尿、多食、体重减轻等糖尿病典型症状，以及其他不适症状。

4. 血糖控制情况：最近一次空腹血糖、餐后血糖水平，以及平时的血糖控制情况。

5. 用药情况：正在使用的药物种类、剂量以及服药时间，是否按时服药。

6. 饮食习惯：每日膳食结构，是否有规律饮食，是否有控制摄入糖分。

7. 运动情况：是否有定期运动习惯，运动频率、时间和种类。

8. 糖尿病并发症：是否有心血管并发症、神经病变、视网膜病变等并发症。

9. 心理状况：是否有抑郁、焦虑等心理问题，以及生活质量评估。

10. 自我管理能力：对糖尿病的认知程度、自我监测血糖能力、紧急情况处理能力等。

11. 生活方式：是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯。

12. 医疗服务利用情况：是否定期随访医生、是否参加糖尿病教育活动等。

通过以上问卷内容的调查，医生可以了解到患者的疾病情况、治疗效果以及生活方式等方面的信息，进而为患者制定更合理的治疗方案和生活指导。

同时，问卷调查也可以帮助医生及时发现患者的问题和需求，提供必要的支持和帮助。

在进行糖尿病随访调查时，医生还应当注意保护患者的隐私和个人信息安全。

问卷内容应当简明扼要，尽量避免过于复杂的问题，以方便患者理解和填写。

此外，医生还应当对患者进行相应的教育，引导他们正确理解问卷的目的，并鼓励他们如实填写，以便更好地进行后续的治疗和管理。

总之，糖尿病的随访调查问卷内容涵盖了患者的基本信息、病史、症状、血糖控制、用药情况、饮食习惯、。

糖尿病的随访调查问卷模板

糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。

为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。

您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。

1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。

如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。

祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。

糖尿病自我调查问卷模板

尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况，以及提高糖尿病患者的健康生活质量，我们特设计此问卷。

您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。

请您根据自己的实际情况填写以下问卷，所有信息将严格保密，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 性别：（必填）A. 男B. 女3. 年龄：（必填）4. 居住地：（必填）5. 联系方式：（选填）二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份：（必填）7. 您目前是否接受药物治疗？（必填）A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型：（可多选）A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平（空腹血糖和餐后2小时血糖）是多少？（必填）A. 空腹血糖：____ mmol/LB. 餐后2小时血糖：____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖？（必填）A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯：A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少？（必填）A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况：A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症？（必填）A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育？（必填）A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（必填）A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持？（必填）A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体？（必填）A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何？（必填）A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见：（选填）感谢您的参与！请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：****************************。

糖尿病科普调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解糖尿病患者及其家属对糖尿病相关知识的掌握程度，提高糖尿病防治意识，我们特组织本次调查。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况作答。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您的职业：A. 企事业单位员工B. 个体经营者C. 农民D. 学生E. 退休人员F. 其他二、糖尿病相关知识6. 您是否了解糖尿病？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解7. 您知道糖尿病的主要病因吗？A. 糖尿病是遗传性疾病B. 糖尿病是自身免疫性疾病C. 糖尿病是代谢性疾病D. 糖尿病是感染性疾病E. 不确定8. 您了解糖尿病的典型症状吗？A. 常感到口渴、尿频、尿急B. 体重下降C. 常感到疲劳、无力D. 视力模糊E. 以上都是F. 不确定9. 您知道糖尿病的并发症有哪些吗？A. 心血管疾病B. 肾脏疾病C. 眼部疾病D. 神经系统疾病E. 以上都是F. 不确定三、糖尿病防治与健康管理10. 您是否了解糖尿病的预防措施？A. 控制体重B. 均衡饮食C. 适量运动D. 保持良好心态E. 以上都是F. 不确定11. 您是否了解糖尿病的饮食治疗原则？A. 控制总热量摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制碳水化合物摄入D. 适量摄入蛋白质E. 以上都是F. 不确定12. 您是否了解糖尿病的运动治疗原则？A. 选择适合自己的运动方式B. 适量运动，持之以恒C. 运动前咨询医生D. 运动后监测血糖E. 以上都是F. 不确定13. 您是否了解糖尿病患者的足部护理？A. 定期检查足部B. 保持足部清洁干燥C. 选择合适的鞋袜D. 避免受伤E. 以上都是F. 不确定14. 您是否了解糖尿病患者的心理护理？A. 保持积极乐观的心态B. 积极寻求社会支持C. 参加糖尿病教育课程D. 遵医嘱进行治疗E. 以上都是F. 不确定四、糖尿病防治信息获取渠道15. 您主要通过哪些渠道了解糖尿病防治信息？A. 医疗机构B. 电视、广播。

糖尿病患者问卷调查表

糖尿病患者问卷调查表本次调查是由西安医学院附属医院组织进行的，目的是了解药学服务对糖尿病患者治疗效果的影响，调查结果将为药师在糖尿病管理中的作用提供依据。

您是我们随机抽取的调查者之一，往后我们会为您提供为期半年的免费药学服务。

本调查表不记录您的姓名，调查所获信息完全保密。

我们分析仅是用总体结果，您的回答别人不会知道。

您的参与将为我们改善药学服务提供非常有意义支持。

谢谢您的合作。

您的年龄岁，性别，身高公分，体重公斤。

病史年。

1、您是通过控制您的疾病（可多选）。

①控制饮食②体育锻炼③口服药物④注射胰岛素2、您目前使用种药物以治疗所患的疾病。

① 1种② 1-3种（包括3种）③ 3-5种（包括5种）④5种以上⑤未用药您在服用药物期间，能按医师的要求服用吗？完全按医嘱基本能做到偶尔做到没有按医嘱3、能按医师要求的次数服药吗？□□□□4、能按医师要求的用量服药吗？□□□□5、能按照医师要求的用药时间服药吗？□□□□6、能按医师的要求坚持服药，从不间断吗？□□□□7、请您评估一下您的用药依从性（遵照医师的处方使用药物的程度）。

满分100分。

您对自己的评估分是。

8、您的受教育程度是①未接受正规学校教育②未初中毕业③高中毕业④职业学校毕业⑤大学毕业⑥大学以上9、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？①从未参加过②参加过1次③参加过2次④参加过3次⑤参加过3次以上10、您家族中有糖尿病吗？①有②没有11、您最近一次测量血糖离现在多长时间？① 1星期以内② 1-6月③ 7-12月④1年前12、您还有其他慢性病吗？①没有②高血压③高脂血症④脑卒中（中风）⑤13、您平均每月治疗糖尿病的费用是① <30元② 30-100元③ 100元以上④不清楚费用是多少14、医保给您报销 %15、这些费用占您收入的① 3%以下② 3%-10% ③ 10%-20% ④ 20%以上16、承受这些费用对您来说压力大吗？①没什么压力②有一点压力③压力比较大④压力很大17、对目前的医保在对待您的糖尿病方面，您的感觉是①非常满意②还算满意③一般④比较差⑤很差。

糖尿病60例饮食不依从性调查

答问题。
行健康教育和饮食指导，以提高其自护能力。本组对患者采取了有效的护理干预后，血糖值有了明显的下降。因此对患性是有重要意义的。
３２原因分析．
２结果２１６例糖尿病患者饮食中存在的问题见表１．０。２２６例患者饮食不依从的原因见表２．０。
２例（１７，０３例（８３。文化程度：文盲１例５４．％）＞４岁５５．％）０（６７，小学或初中３１．％）０例（００，高中及以上２例５．％）０（３３。职业：干部１例（６７，工人２例（３３，３．％）６２．％）０３．％）农民１例（５０，其他９（５０。住院次数２次，３讨论５２．％）例１．％）～６病程１０。～３年
析了饮食当中存在的问题及导致的原因，并采取了相应的护理措施以提高饮食治疗的依从性。现报道如下：１对象和方法１１一般资料选择２０年１．０５月至２０年１０７月符合ｗＨ０诊断标准的我院住院的糖尿病患者６例，除初次确诊者，且愿意０排合作。６例中男４例，２例；００女０年龄２～８岁，中≤４岁３１其０
发展、治疗及转归不了解，不知道饮食和糖尿病的关系。有于其健康意识、记忆力、理解能力差，不能很好的接受饮食也
位患者因吃胡萝卜餐后血糖明显升高，误以为是医生开的药指导和建立确的饮食观念，是导致饮食依从性差的原因。

糖尿病食谱调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。

您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。

糖尿病调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国糖尿病患者的现状、认知程度以及生活方式，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上3. 您的职业：① 学生② 公司职员③ 事业单位工作人员④ 自由职业者⑤ 农民⑥ 其他4. 您的婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 您的教育程度：① 小学及以下② 初中③ 高中/中专④ 大专⑤ 本科及以上二、糖尿病认知情况1. 您是否知道自己患有糖尿病？① 是② 否2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？① 多饮、多食、多尿、体重减轻② 头晕、眼花、耳鸣③ 以上都不是3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？① 遗传因素② 环境因素③ 饮食因素④ 以上都是4. 您认为糖尿病可以通过以下哪些方式预防？① 增加运动量② 改善饮食习惯③ 定期体检④ 以上都是5. 您是否了解糖尿病的并发症？① 是② 否6. 您认为糖尿病对生活质量的影响有多大？① 很大② 较大③ 一般④ 较小⑤ 很小三、生活方式与治疗情况1. 您的体重指数（BMI）是否正常？① 是② 否2. 您的饮食结构是否合理？① 是② 否3. 您的日常运动量是否充足？① 是② 否4. 您是否遵循医嘱，按时服药？① 是② 否5. 您是否定期监测血糖？① 是② 否6. 您是否对糖尿病的治疗方案有信心？① 是② 否7. 您是否愿意参加糖尿病相关的健康教育？① 是② 否请您在填写问卷时，务必认真阅读每个问题，并根据自己的实际情况选择最符合的选项。

我们衷心感谢您的参与，期待您的宝贵意见！。

糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】

糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】1.是否了解2型糖尿病的发生机制了解不是很了解不了解胰岛素使用的时间与方法了解不是很了解不了解2型糖尿病饮食与运动对低血糖的影响了解不是很了解不了解2型糖尿病会引起的并发症种类了解不是很了解不了解低血糖发生的原因了解不是很了解不了解判断低血糖的临床表现了解不是很了解不了解发生低血糖该应该如何解决了解不是很了解不了解低血糖的预防措施了解不是很了解不了解您是否接受过糖尿病的饮食指导？是否您是否知道合理膳食可以改善糖尿病情况？是不清楚如果您是糖尿病患者是否愿意合理控制饮食是否是否有糖尿病相关并发症是否.糖尿病饮食行为从不偶尔有时经常总是您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用重要不重要您不能完全坚持饮食方案的原因自已饮食不控制遗忘饮食方案其他您做运动的频率？从不运动每周少于3次每周3-5次每周5次以上.您最近一次(三个月内)的糖化血红蛋白值是多少？≤7% >7% 三个月内没有测过不知道您是否接受过医院组织的糖尿病教育?详细接受过接受过一些完全没有您被诊断为糖尿病后有没有住过院?有没有您是否觉得偶尔的几次不遵医饮食行为对血糖的控制影响小A.认同B.部分认同C.不认同糖尿病患者只要控制糖的摄入就可以了吗A、对B、不对C、不清楚你认为糖尿病患者的饮食需要定时定量吗？A、需要B、不需要C、不清楚自从诊断为糖尿病以来，你能否长期坚持糖尿病饮食方案？A、完全做不到B、基本能做到C、偶尔能做到D、完全能做到糖尿病健康教育在糖尿病治疗中作用重要一般不重要糖尿病健康教育知识获取途径医院讲解微信公众号电视网络无法获取糖尿病饮食依存性好一般不重视糖尿病运动依存性好一般不重视服药依存性好一般不重视遵医行为的依存性好一般不重视糖尿病知识整体知晓率好一般不知道糖尿病健康教育满意度90-100% 80-90% 70-80% 60-70% 60以下您的年龄段：18岁以下 18~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60以上您的性别：男女。