医疗纠纷私了协议书模板

医疗纠纷私了协议书模板
甲方（患者或其法定代理人）：________________________
身份证号码/护照号码：______________________
联系电话：________________________________________
地址：___________________________________________
乙方（医疗机构）：________________________________
医疗机构执业许可证号：___________________________
法定代表人：______________________________________
联系电话：________________________________________
地址：___________________________________________
鉴于甲方因在乙方就诊过程中发生医疗纠纷，双方本着平等自愿、诚
实信用的原则，经友好协商，就解决该医疗纠纷达成如下协议：
第一条纠纷事实确认
1.1 甲方于____年____月____日至____年____月____日在乙方处接受
医疗服务。

1.2 甲方认为乙方在提供医疗服务过程中存在过错，导致甲方遭受损害。

1.3 乙方对甲方的主张表示理解，并愿意与甲方协商解决纠纷。

第二条赔偿与补偿
2.1 乙方同意一次性支付甲方赔偿金人民币（大写）
______________________元（￥______________________元）。

2.2 赔偿金包括但不限于甲方因医疗纠纷所遭受的医疗费用、误工费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等。

2.3 甲方确认收到上述赔偿金后，双方因本次医疗纠纷所产生的权利
义务关系即告终结。

第三条保密条款
3.1 双方同意对本协议内容及协商过程中所知悉的对方商业秘密、个
人隐私等信息予以保密。

3.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容及相
关协商信息。

第四条协议的变更和解除
4.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方
不得擅自变更或解除本协议。

4.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法履行，双方应协商解决。

第五条争议解决
5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

5.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他
6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：________________________
日期：____年____月____日
乙方（盖章）：________________________
法定代表人或授权代表（签字）：__________________
日期：____年____月____日。