经皮心肺辅助循环治疗重症心肺衰竭患者的护理

经皮心肺辅助循环治疗重症心肺衰竭患者的护理
傅丽琴;孙仁华;屈百鸣;姚惠萍;洪军
【摘要】Objective To explore the nursing strategy of percutaneous cardiopulmonary support system (PCPS) in patients with severe cardiorespiratory failure.Methods Of 13 patients with severe cardiorespiratory failure whose clinical data were retrospectively analyzed,5 patients with severe main coronary heart disease underwent percutaneous coronary intervention(PCI) and 8 with cardiorespiratory failure patients underwent PCPS.Results Five PCI patients completed the surgical treatments smoothly and recovered fully.Of the rest 8 cases with cardiorespiratory failure, 6 improved obviously in cardiorespiratory function,4 were cured and 2 died of multiple organ failure after cardiac badly damaged.Conclusion PCPS is an effective treatment for severe acute patients with cardiorespiratory failure.Intensive management and effective nursing play an vital role in ensuring the PCPS success.%目的探讨急性重症心肺衰竭患者应用经皮心肺辅助循环系统(percutaneous cardiopulmonary support system,PCPS)的护理对策.方法回顾性总结2004年12月至2010年9月应用PCPS支持的13例重症心肺衰竭患者的临床资料,其中危重冠心病严重主干病变行经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention,PCI)治疗术中行PCPS支持5例,心肺功能衰竭行床边PCPS治疗8例.结果 5例PCI患者均顺利完成手术治疗,治愈出院.8例心肺功能衰竭患者中有6例心肺功能明显好转,其中4例治愈出院;其余2例患者因心功能损害严重,死于多器官功能衰竭.结论 PCPS是治疗
急性重症心肺衰竭患者的有效手段,辅助治疗期间严密的病情观察和有效的护理是
提高PCPS救治成功率的重要保障.
【期刊名称】《解放军护理杂志》
【年(卷),期】2011(028)014
【总页数】3页(P48-50)
【关键词】经皮心肺辅助循环;心肺功能衰竭;护理
【作者】傅丽琴;孙仁华;屈百鸣;姚惠萍;洪军
【作者单位】浙江省人民医院,重症监护室,杭州,310014;浙江省人民医院,重症监护室,杭州,310014;浙江省人民医院,心内科;浙江省人民医院,重症监护室,杭州,310014;浙江省人民医院,重症监护室,杭州,310014
【正文语种】中文
【中图分类】R472.2
经皮心肺辅助循环系统(percutaneous cardiopulmonary support system,PCPS)是近年来开展的一种有效的床旁辅助循环支持系统[1],即通过经皮穿刺方法建立体外循环,将血液从体内引到体外,经膜式氧合器得到高效氧合后,再用泵将血液灌入体内,替代或部分替代人的心肺功能支持生命,以争取心肺病变治愈及功能恢复的机会。

我院自2004年12月至2010年9月对13例重症心肺衰竭患者采用PCPS支持,
本文就使用过程中出现的护理问题及对策进行总结,为今后更好地开展PCPS治疗
提供护理经验。

1.1 一般资料本组患者13例,男9例、女4例,年龄20～88岁,平均(52±23)岁。

其中危重冠心病严重主干病变行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary
intervention,PCI)治疗术中行PCPS支持5例,心肺功能衰竭行床边PCPS治疗8例(其中重症心肌炎合并心源性休克5例,骨折后脂肪栓塞综合征1例,化学性气体吸入致ARDS 1例,急性肺梗死1例)。

1.2 方法
1.2.1 物品准备 (1)PCPS基本设备:使用日本泰尔茂公司生产的离心式EQL002-PCPS管道系统,由离心泵、肝素涂层膜式氧合器、PCPS环路、动静脉穿刺导管及变温水箱等组成。

(2)辅助用物:手术衣、手术包、消毒用品、手套、生理盐水、肝素、应急电源、激活凝血时间(activated clotting time,ACT)测定仪等。

1.2.2 PCPS治疗方法本组患者均行股动静脉置管,其中静脉切开 4例,经皮穿刺置管 9例。

PCPS环路预充生理盐水590 m l,预充液中加入肝素20mg。

转机途径为股静脉、离心泵、膜肺、股动脉,离心泵转速为1 500～2 000 r/min,维持流量为2～3 L/min。

5例患者术中PCPS支持时间为20～95m in,8例患者床边PCPS治疗时间为42～190 h。

1.3 结果 5例PCI患者均顺利完成手术治疗,治愈出院。

8例心肺功能衰竭患者中有6例心肺功能明显好转,其中4例治愈出院;1例成功脱离PCPS辅助,但因后期并发感染性休克死亡;1例因经济费用问题自动出院。

其余2例患者因心功能损害严重,PCPS无法维持有效循环,死于多器官功能衰竭。

2.1 专人护理由于患者病情极其危重,处于呼吸和(或)循环衰竭状态,而PCPS是整个救治过程中关键的生命支持环节。

因此,护理此类患者时,需选择对PCPS技术及各项护理技术熟练、有高度责任心的护理人员专人管理,确保PCPS的安全运转。

护理过程中,严格遵守操作规程,正确安装和预充环路,术中做好连接配合,加强仪器和器械的管理,保证管路的密封[2]。

妥善安置动、静脉鞘管,将患者四肢用约束带固定,防止环路扭曲及受压。

观察离心泵和膜肺的运行情况,严密监测混合静脉血氧饱和度(saturation of m ixed venous blood oxygen,SVO2)和动静脉管道内血液的颜
色,判断氧合器的工作情况。

2.2 正确选择辅助流量 PCPS开始阶段,根据患者的病情尽可能维持高流量辅助,使
机体尽快改善缺氧状况。

本组患者开始使用PCPS时流速设置为30 m l/(kg·min),支持初期选择3～ 6 L/m in的高流量,减少或停用血管活性药物,同时调整呼吸机参数设置,以减轻心肺功能负担,并维持良好的全身灌注。

患者病情稳定后,可根据其心肺功能逐渐减低流速,但以不影响周围循环功能为标准[3-5]。

2.3 循环功能监测严密监测患者的生命体征,包括患者的意识、瞳孔、体温、心率、血压、中心静脉压(central venous p ressure,CVP)等,13例患者均给予持续动态
有创血压监测。

在PCPS支持期间,要特别注意平均动脉压(mean artery pressure,MAP)的监测,因M AP是反映机体主要器官和组织血氧供应的一个重要
指标,维持MAP在60～80 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),既可保证重要器官的血流灌注,又可减少心肺负荷。

本组有1例行PCI的患者在植入支架时出现血压急剧
下降,MAP低至40 mm Hg,意识丧失,经调整PCPS流速至70 m l/(kg·min)后血
压恢复正常,MAP升至70 mmHg以上,顺利完成手术。

2.4 氧合效果监测 PCPS支持过程中,需多部位监测血气分析,包括下肢动脉、桡动脉、中心静脉和膜肺侧,以评估氧合效果。

重点监测SVO2、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)和动脉血乳酸含量,维持 SVO2在65%～75%,膜肺后PaO2为250～400mmH g,桡动脉PaO2为100～150 mm Hg。

本组病例经 PCPS辅助治疗后,低氧血症均迅速改善,与PCPS前比较,PaO2较转流前明显升高(P＜0.01),动脉血乳酸含量明显降低(P＜0.05),微循环灌注得到明
显改善。

2.5 呼吸机参数的调整在PCPS支持期间,我们采用保护性通气策略,采用低压低气
流设置,避免压力和高浓度氧对肺的损伤,使肺处于一种“休息”状态。

使用呼吸机
期间,密切观察患者的呼吸、血氧饱和度、潮气量、气道压等参数的变化,结合血气
分析结果调整呼吸机参数。

2.6 并发症的观察与护理
2.6.1 出血出血是PCPS最严重的并发症之一[6],主要与肝素的使用和不可避免的
血小板减少有关。

转机过程中,定时检测ACT,维持ACT在150～200 s,每8 h检测凝血酶原时间(p rothrom bin time,PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial throm boplastin time,APTT),并及时调整肝素用量。

密切观察患者皮肤、穿刺部位、口腔黏膜、消化道及泌尿系统的出血情况。

本组有5例患者在治疗期
间出现股动静脉置管处明显渗血,经停用肝素、置管处以沙袋压迫、补充凝血因子、输血浆和血小板等治疗后,出血症状改善。

2.6.2 感染危重患者免疫力下降,易并发感染,PCPS期间由于侵入性导管的置入而
增加了感染的危险。

置患者于ICU单独房间,采用层流空气净化装置,严格控制入室人员,以0.1%健之素液拖地,各类仪器、物品表面每天用消毒液擦拭3次。

严格无
菌操作,保持各穿刺点敷料干燥,导管接头每4～8 h消毒擦拭1遍,根据医嘱及时准
确应用抗生素,并观察患者的体温变化。

在使用呼吸机期间,加强患者痰液的湿化,及时清除呼吸道分泌物。

本组有1例患者死于感染性休克。

2.6.3 下肢缺血坏死 Suarez等[7]研究显示,PCPS引起下肢缺血性坏死的发生率达10%以上。

使用PCPS期间,应严密观察患者下肢皮温、色泽和足背动脉搏动及足
趾活动,每日测量双下肢腿围,注意插管侧下肢有无肿胀、局部有无僵硬变白。

定时
予以双下肢按摩,促进血液循环。

本组患者下肢血液循环良好,未发生下肢缺血坏死。

2.6.4 低体温转流血液的体外循环、心源性休克的微循环障碍等都可引起患者体温下降。

故PCPS支持期间,予以持续温度监测,护理过程中注意患者全身保暖,及时给患者加盖棉被,并以模式氧合器的血液变温装置保持体温,使体温维持在35～37℃。

PCPS是救治急性重症心肺功能衰竭的有效手段。

本组13例患者中5例PCI患者顺利完成手术,4例心肺功能衰竭患者治愈出院。

除了及时应用PCPS支持外,在
PCPS辅助期间严密的病情观察和有效的护理是提高PCPS救治成功率的重要保障。

【相关文献】
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