活血补肾周期治疗子宫内膜异位症相关不孕症临床观察

活血补肾周期治疗子宫内膜异位症相关不孕症临床观察
标签：子宫内膜异位症；不孕症；活血补肾周期疗法；中医证候；汉密顿焦虑量表
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）以不孕、盆腔疼痛、月经失调为主要表现。

2000年，Buyalos等[1]首次提出EMs相关不孕症为不孕症的主要原因之一。

目前，药物治疗能有效抑制排卵，但会延滞自然妊娠的机会[2]。

腹腔镜手术是目前公认的治疗EMs相关不孕症首选的手术方式，可使患者短时间恢复生育力，但可能影响卵巢功能[3]。

中医药治疗EMs相关不孕症具有明显的优势。

笔者采用活血补肾周期疗法治疗EMs相关不孕症患者55例，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月-2012年1月本院EMs相关不孕症患者55例。

年龄25～40岁，平均（30.09±3.08）岁；不孕时间12～96个月，平均（23.11±19.32）月；曾行腹腔镜或开腹手术者40例，经临床诊断者15例；原发性不孕者39例，继发性不孕者16例；合并痛经者36例，月经失调者11例，B超提示卵巢巧克力囊肿者29例，糖类抗原125异常者14例，焦虑状态者47例。

1.2 诊断标准
1.2.1 子宫内膜异位症诊断标准参照《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[4]拟定。

经临床诊断或曾行腹腔镜或开腹保守术术后病理诊断为EMs。

1.2.2 不孕症诊断标准参照《中医妇科学》[5]拟定：女子婚后未避孕，有正常性生活，同居1年，而未受孕者，为原发性不孕。

曾有过妊娠，而后未避孕，又连续1年未再受孕者，为继发性不孕。

1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]并结合临床经验确定气滞血瘀证辨证标准。

主症：①婚久不孕；②经行不畅；③胸闷不舒。

次症：①经前下腹胀痛；②经行腹痛；③经前乳房胀痛；④肛门坠胀；⑤性交疼痛。

舌脉：舌紫黯、边尖有瘀点，苔薄白，脉弦。

具备主症3项、次症2项并结合舌脉，即可辨证。

1.4 纳入标准
①符合EMs相关不孕症诊断标准及气滞血瘀证标准；②行输卵管通液或输卵管造影，至少一侧输卵管通畅或梗阻较轻；③入组前3个月未使用治疗本病的
药物；④无心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，无精神病史；⑤年龄22～40岁；⑥能够坚持随访者。

1.5 排除标准
①合并有子宫肌瘤、子宫腺肌症、多囊卵巢综合症、卵巢早衰者；②有严重药物过敏史者；③男方因素导致不孕者。

1.6 治疗方法
排卵前（月经周期第1-14日）治以理气活血化瘀，予丹赤饮加减。

处方：柴胡10 g，制香附15 g，丹参25 g，赤芍15 g，莪术10 g，皂角刺15 g等。

气虚者加炙黄芪30 g、茯苓20 g、炒白术25 g；寒凝者加桂枝15 g、盐芦巴子15 g；痛经明显者加乌药10 g、延胡索15 g；肛门坠痛加羌活10 g；腰痛甚加续断20 g、杜仲10 g。

排卵后（月经周期第14日后）治以补肾益精，予寿胎丸加减。

处方：女贞子25 g，墨旱莲15 g，续断20 g，枸杞子20 g，菟丝子20 g，桑寄生10 g。

每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用，连用3个月经周期。

若服药期间妊娠，可根据超声及血清孕酮、绒毛膜促性腺激素（HCG）、雌二醇情况，给予黄体酮胶丸、黄体酮注射液、注射用绒促性素、补肾健脾中药以安胎治疗。

1.7 观察指标
1.7.1 主要指标观察治疗期间及治疗后1年的妊娠情况及妊娠结局（活产、胚胎停育、自然流产率等）。

妊娠情况根据尿HCG及B超结果判定：尿HCG阳性为生化妊娠，B超见宫内孕囊并有胎心搏动为临床妊娠。

1.7.2 次要指标①中医证候评分。

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定。

分别于治疗前后对主要临床症状（婚久不孕、经行不畅、胸闷不舒）按轻、中、重分别计2、4、6分，对次症（经前下腹胀痛、经行腹痛、经前乳房胀痛、肛门坠胀、性交疼痛）按轻、中、重分别计1、2、3分。

②痛经评分。

痛经症状：根据腹痛时有无坐卧不宁、晕厥、冷汗淋漓、四肢厥冷、需卧床休息、影响工作学习、面色无华、腰部酸痛、恶心呕吐、肛门坠胀分别计1、0分；腹痛难忍/明显、止痛措施（物理方法）暂缓/不缓解分别记0.5、1分。

痛经程度：采用视觉模拟评分量表（V AS）进行评分。

③焦虑状态评分。

参照汉密顿焦虑量表（HAMA）[7]制定。

④月经情况评分。

根据月经周期、月经经期、月经量异常程度分别计2、4、6、8分；有无经色暗、血块分别计1、0分。

1.8 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。

计量资料以
—x±s表示，采用t检验或非参数检验；计数资料以率、百分比表示。

P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 妊娠情况及结局
55例患者全部完成试验，随访至停药后1年，累计妊娠22例（40%），治疗期间妊娠率最高，为14.5%，详见表1。

入组患者平均妊娠时间为（6.86±4.72）月。

妊娠患者中，活产10例（10/22，45.5%），胎停育5例（5/22，22.7%），7例仍妊娠中。

2.2 治疗前后焦虑状态评分比较
治疗前后焦虑状态HAMA评分分别为（9.49±2.33）、（4.06±2.28）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 治疗前后中医证候评分、痛经情况评分和月经评分比较（见表3）
3 讨论
瘀血内阻是EMs相关不孕症发生、发展的重要环节。

瘀血阻滞，胞脉不畅，两精不能相合，因而不能摄精成孕。

《千金要方》指出“瘀血内停……恶血内漏”是无子原因之一，主张治疗女子不孕应先去瘀血、下积聚。

本研究排卵前予丹赤饮加减，方中丹参、赤芍活血祛瘀、调经止痛，柴胡、香附疏肝理气解郁，莪术、皂角刺破血行气、消积止痛。

诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀之功。

肾虚是EMs相关不孕症发生的根本。

离经之血不能及时消散，瘀阻胞脉，凝结下焦，久病及肾，肾气郁阻不畅，阳气无以温煦，以致肾气虚亏。

“冲任之本在肾，胞络者，系于肾”。

肾为先天，“主生殖”，乃生殖之本，肾的盛虚直接影响孕育。

本研究排卵后予寿胎丸加减，方中续断、桑寄生补肝肾、强筋骨、安胎，女贞子、枸杞子、菟丝子滋补肝肾、益肾精。

现代药理研究表明，枸杞子多种有效成分可改善神经内分泌的调节，具有诱发排卵作用；菟丝子黄酮能够促进下丘脑-垂体-性腺轴功能，提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性，促进卵泡发育，提高应激大鼠雌二醇、黄体酮的水平[8]。

由于女性承受着社会、工作和家庭的多重压力，情志因素对不孕症的影响日益受到重视。

《济阴纲目》云：“裨妾多郁，情不宣畅，经多不调，故难成孕。

”现代医学认为，精神情志因素可通过下丘脑-垂体-卵巢轴影响生育，破坏体内正常的内分泌环境，使脑中神经介质如多巴胺、去甲肾上腺素等代谢紊乱，促性腺激素等内分泌异常，从而导致排卵障碍和内分泌功能紊乱，终致不孕。

本研究表明，中药活血补肾周期治疗不仅可以显著提高EMs相关不孕症患者的妊娠率，还可以明显改善患者的焦虑状态和经行不畅、胸闷不舒等中医证候，缓解痛经症状，是治疗EMs相关不孕症的有效方法。

参考文献：
[1] Buyalos RP，Agaiwal SK. Endometriosis-associated infertility[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2000，12（5）：377-381.
[2] 甘晓玲，胡丽娜.合并子宫内膜异位症的不孕妇女的药物治疗选择和效果评价[J].实用妇产科杂志，2012，28（8）：622-623.
[3] Somigliana E，Ragni G，Benedetti F，et al. Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cysts significantly affect ovarian reserve？Insight from IVF cycles[J]. Hum Reprod，2003，18（11）：2450.
[4] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007，42（9）：645-648.
[5] 张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2002：320- 321.
[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：383-385.
[7] 汤毓华，张明园.汉密顿焦虑量表（HAMA）[J].上海精神医学，1984（2）：65.
[8] 柯江维，王建，红赵宏.菟丝子黄酮对心理应激雌性大鼠海马-下丘脑-垂体-卵巢轴性激素受体的影响[J].中草药，2006，37（1）：90-92.。