居民调查表

小组_______ 问卷编号__________ 武威市皇台社区综合服务中心居民需求调查问卷
尊敬的居民：
您好！
为了更好地做好皇台社区综合服务中心建设，兰州交通大学能动学院暑假社会实践团组织志愿者对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。

您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对武威市社区生活服务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。

本次调查严格按照《统计法》的要求进行,不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。

您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾,或者在中填写。

本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助!祝您全家生活越来越好！
兰州交通大学能动学院暑假社会实践团
二○一三年六月
填表说明
①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√"，或者在_____处填上适当的内容.
②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写.
③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

④填写问卷时，请不要与他人商量。

（由工作人员填写）
一、基本情况
A1、您的性别？
1、男
2、女
A2、您的年龄?
1、18岁以下
2、18—30岁
3、31—40岁
4、41-50岁
5、51-60岁
6、61岁或以上
A3、您的文化程度？
1、初中及以下
2、高中、中专、技校
3、大专
4、本科
5、研究生及以上
A4、您的婚姻状况？
1、未婚
2、已婚
3、离婚
4、丧偶
A5、您的户籍?
1、本地
2、外地
A6、您的月收入？
1、1100元以下
2、1100—1500元
3、1501—2500元
4、2501—3500元
5、3501—4500元
6、4501—5500元
7、5501元或以上
A7、您现在的职业？
1、国家与社会管理人员
2、经理人员
3、私营企业主
4、专业技术人员
5、办事人员
6、个体工商户
7、商业服务人员
8、产业工人
9、农业劳动者 10、无业失业人员
二、社区居民意愿情况
B1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？
1、非常支持
2、比较支持
3、一般
4、比较不支持
5、完全不支持B2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？
1、非常愿意
2、比较愿意
3、一般
4、比较不愿意
5、完全不愿意
三、社区服务设施需求
四、社区服务项目需求
如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 调查员：________ 监督员签名:________ 调查时间：2013年6月__日。