结合病案论仲景急下存阴法的临床意义
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共 住 院 １ 。 ６ ｄ ２ 讨 论
２１ ０ ０年 １ ２月 ２ ： ３ 因患者时有恶心， 家属仅灌服汤药 １ 次， 约 ２ Ｌ 排 便 １ 量约 ５ Ｌ 夹 杂少量粪块， Ｏｍ ， 次， Ｏｍ， 舌尖腻苔有 少 量脱落 。患者发热， 体温 ３ ． ℃， ８４ 时有谵语妄 言， 眼神呆滞 。 Ｗ Ｃ１． ×１。Ｌ Ｎ８ ． ％ 丙氨酸氨基 转移酶 （Ｌ） ５Ｉ Ｌ Ａ Ｔ Ｂ ０ ６ ０／ ， ９ ２ ， Ａ Ｔ ６ ／ ， Ｓ Ｊ ９ ／ ， ８ Ｕ Ｌ 总蛋 白 ５ ． ／ ， １８ ｇ Ｌ 白蛋 白 ３ ． ／ ， ２ ４ ｇ Ｌ球蛋 白 ５ ． ／ ， １８ ｇ Ｌ
总 胆 红素 （Ｂ Ｌ ２ ． ｔｏ ／ ， 接 胆 红 素 （Ｂ Ｌ １ ． ｍ ｌＬ Ｔ Ｉ） ６ ５￣ ｌ Ｌ直 ｍ Ｄ Ｉ） ８ ６ｌ ｏ ／ ， ａ
该患者入本院前 ９ｄ 无大 便， 初起灌肠可排便， 口服 甘油 后 只排甘油而不见大便， 院时腹痛 、３ｄ无大便， 明其有燥屎 入 表 内结， 且润 导对其无效 。 入院第 ２日未完全按医嘱服药， 虽排少
中 西 医 联 合 治 疗 该 例 患 者 取 得 较 好 疗 效 。 示 中 医 治疗 可 提
抗感染等药物 。 根据 临床表现 ， 该病 例可归属 中医 “ 血证 （ 血） 咳 ”范畴， 《 景岳全书 ・ 血证 》将 出血 的病机概括 为 “ 火盛 ”及 “ 气虚 ” 两方面， 故在本例治疗过程中， 我们始终抓住 了这两方面 。此例 患者平素饮食不节， 损伤脾胃， 脾气 亏虚， 土不生金， 而致肺气亦 虚； 肺脾气虚， 气虚不能摄血统血， 复外感后加重病情， 见咳痰带 血 、发热、气短乏力 、下肢出血点；气血亏虚， 心失所养， 见眠
差 ；湿 热 之 邪 流注 关 节 致 关 节 疼痛 ；停 于 脾 胃则 见 胃胀 ；循 经
减少激素及免疫抑制剂 的用量及用 药时间， 减轻不 良反应 ；并 且在后续缓解期 的治疗 中， 中药的运用对于稳定病情 、防止 复 发起到 了良好的效果 。 参考文献：
［］Ｅ ｉ ｋ ｏ Ｒ ｗ ｎ Ｈ Ｗ ｇ ｎ ｒ Ｓ ｒ ｎ ｌｍ ｔ ｓ ｓ ｕ ｒ ｎ ｒ ｎ ｓ １ ｒ ｅ ｓ ｎ ，Ｈ ａ ｇＰ ． ｅ ｅ ｅ ’ ｇ ａ ｕ ｏ ａ ｏ ｉ ：ｃ ｒ ｅ ｔｔ ｅ ｄ Ｖ ｉ ｉｇ ｏ ｉ ｎ ａ ａ ｅ ｅ ｔ Ｊ ． ｕ ｒ ｐ ｎＯ ｏ ａ ｙ ｇ ｌ ｅ ｄ ｅ ｋＳ ｒ ， ｎｄａ ｎ ｓ ｓａ ｄ ｎ ｇ ｍ ｎ ［］ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｌ ｒ ｎ ｏ ａ ｃ ｕ ｇ ｍ Ｏ Ｈ Ｎ ２ ０ ， ５ ３ ：１ ０ １ ６ ０ ７ １ （） ７ — ７ ． ［ ３ Ｌ ｖ ｖ ｔ Ｙ ａ ｃ Ｓ ｌ ｃ Ａ ｔ ａ ． Ｔ ｅ Ａ ｅ ｉ ａ ｏ ｌ ｇ ２ ｅ ａ ｉ ｔ Ｒ ，Ｆ ｕ ｉ Ａ ，Ｂ ｏ ｈ Ｄ ，ｅ １ ｈ ｍ ｒ ｃ ｎ Ｃ ｌ ｅ ｅ
（ ｍ ｇ ．３ Ｐ ） 脉搏 ９ １ｍ ＝０ １３ ｋ ａ ， Ｈ ０次／ ｉ ， ｍ ｎ 呼吸 ２ ６次／ ｉ， ｍ ｎ 双肺 呼吸音 粗， 下肺可 闻湿 哕音及 哮鸣音， 中下腹 压痛 、反跳 双 右
痛 ， 鸣 音 ２次 ／ ｉ， 闻气 过 水 声 。 常 规 ： Ｂ ７ ９ １。Ｌ 肠 ｍｎ 可 血 Ｗ Ｃ１ ． × ０／
血功效， 出血 量 得 到 控 制 。 治疗 后 期 转 以气 阴 亏虚 为主 ， 在止 血
的基础上使用西洋参、生地黄、玄参、麦冬等药补气养 阴， 以期 “ 壮水之主， 以制阳光 ”， 取得 良效。治疗末期则加强健脾润肺 之 功， 选用 白术、茯苓、山药 、 沙参、百合等益气健脾润肺之 品， 使气血生化有源， 且可 “ 培土生金”， 使肺气得复。
９ ．％ ５ １ ；血气分析 ：ｐ Ｈ值 ７４ ， ． ５ 二氧化碳分压 （Ｃ ３ ｍＨ ， Ｐ Ｏ） １ｍ ｇ
疗方法 ：予禁食水 、补液支持 、抑酸护 胃等， 抗感染予左氧氟
激素冲 击 ３ｄ后维 持治疗， 联合免疫抑制剂， 并根据病情逐渐减
量 ； 外 患 者 出血 严 重 、 在 感 染， 用 了止 血 、 充 血 容 药物 、 此 存 使 补
ｇａ ｕｏ ａｏ ｉ ［］ Ａ ｔｒｔ ＳＲ ｅｍ １９ ，３ １ １１０ ． ｒ ｎ ｌ ｍ ｔ ｓ Ｓ Ｊ ． ｒ ｈ ｉ ｉ ｈ ｕ ， ９ ０ ３ ：ｌ ０ — １ ７ ［ ］Ｇ ｍ ｚ ｐ ｅ ｔ Ａ ｅ ｎ ｎ ｅ — ｏ ｒｇ ｅ ，Ｌ ｐ ｚ Ｓ ｔ ，ｅ １ ３ ６ ｅ — ｕ ｒ ａ Ｊ ，Ｈ ｒ ｆ ｄ ｚ Ｒ ｄ ｆｕ ｚ Ｊ ６ ｅ — ｏ ｏ Ａ ｔ ａ ． ｉ
Ｎ９ ． ％ 生化 ： ２ ４ 。 尿素氮 （Ｕ ） ． ｍ ｌ Ｌ 肌酐 （ｒ １ ３ ｍ ｌ Ｌ Ｂ Ｎ ９ ４ｍ ｏ ／ ， Ｃ ） ０ ｏ ／ ， ｐ 血糖 （Ｌ ） ７３ｒ ｌＬ 血钾 ３ ５ｍ ｏ ／， ＧＵ １． ｍｏ ／ ， ． ｍ ｌＬ 天冬氨酸氨基转移酶 （Ｓ） １ＵＬ 乳酸脱氢酶 （ Ｈ ５９Ｕ Ｌ Ｃ一 Ａ Ｔ ５ ／ ， Ｌ ） １ ／ ， Ｉ羟丁酸脱氢酶 （ Ｈ Ｄ 皿Ｄ） ４ ７Ｕ Ｌ 血气分析 ：ｐ ６ ／， Ｈ值 ７ ４ ，Ｃ ３ ｍＨ ，０ ５ ｌ Ｈ ， ．７Ｐ Ｏ ３ ｍ ｇ Ｐ２ ０ｉ ｇ 血 ｉ ｍ 氧饱和度 （Ｏ） ４ 。立位腹平片示：肠梗 阻。中医诊断 ：①喘 Ｓｚ８ ％
药大学附属护国寺中医医院。患者既往有高血压病、糖尿病病 史 。９ ｄ前无 明显 诱因 出现右 下腹胀痛， 无大便 ， 于某 医院急 诊科就 医， 断为 “ 诊 肠梗 阻”， 予持续 胃肠 减压、灌肠 及补液 支持治疗 。肠梗 阻未完全好转 ， 仍右 下腹胀痛， 口服 甘油通 予 便， 排泄物只 有甘油而无 大便， 排气， 有 无恶心呕 吐， ３ ｄ咳 近
（ 收稿 日期：２ １ － ３２ ， 辑：蔡德 英） ０ ０－ ９编 １
２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 １ 期 ０１ １ ８ １
中国中医药信息杂志
・ ７・ ８
沙星注射液 、甲硝唑注射液静 点。中医法拟通腑泄 浊、清肺化 痰 、益 气养 阴， 予大 承气汤 加减 。处 方：生大黄 （ 后下） ０ ｇ １ ， 芒硝 （ 研末冲服） ， ６ 枳实 ６ｇ 厚朴 ６ｇ 全瓜 萎 ３ ， ｇ ， ， ０ｇ胆南星 ３ｇ ， 杏仁 １ ， 麻黄 ３ ｇ 炙黄芪 ３ ， ０ｇ炙 ， ０ ｇ 当归 １ ， ５ ｇ 麦冬 １ ， ５ ｇ 生 地黄 １ ， ５ ｇ 玄参 １ ， ５ ｇ 莱菔 子 １ ， 白芍 １ ， ５ｇ炒 ５ ｇ 炙甘草 １ 。 ０ ｇ
中图分类号：Ｒ ４ ． ２ ９１
文献标识码：Ａ
文章编号 ：１Ｏ ．３ ４２ １）１０ ８ ．２ Ｏ ５５ ０ （０ １ｌ．０ ６０ 氧分压 （０） ８ｍ ｇ Ｐ ：８ ｍＨ 。诊 断双侧肺 炎， 静点亚安培南 、氨 溴索 抗感染、化痰止咳， 体温 降至 ３ ． ７ ５℃， 仍咳喘， 无大便 、腹痛 。 入院症见： 咳嗽 ， 咳痰， 黄黏， 痰 量多， 不易咯出， 时有喘 憋， 胸闷 间断低热， 口咽干燥 ， 神疲乏力， 中下腹疼痛， 胀， 右 腹 时有 恶心 有矢气 ， ３ｄ无大便， 尿黄， 量少 ， 舌淡 ， 苔黄 厚腻 、 满布 、 津， 少
嗽 、咳痰 、喘憋、发 热， 最高体温 ３ ． ℃。该院胸片 提示 ： ８９
双侧肺 炎。血常规：白细胞 （Ｂ ）２ ８ Ｘ１。 ， ＷＣ ３ ．６ ／ 中性粒细胞 （） ０Ｌ Ｎ
证， 热内蕴；②走哺， 痰 邪实 内阻。西医诊断：双侧肺 炎 、 Ｉ 型
呼吸衰竭 、肠梗阻、高血压 病 ３级 （ 高危层） 、２型糖尿病ｅ ｏ ｒ ａ ｏ Ｉ ｆ ｒ ａ ｉ ｎ ｏ Ｃ ｈ ｎ ｓ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｎ ｏ ｍ ｔ ｏ ｎ Ｔ Ｍ
Ｎ ｖ ２ １ Ｖ ． ８ ｏ 儿 ｏ ． ０ １ ｏ１ １ Ｎ ．
结合病案论仲景急下存 阴法 的临床 意义
沈艳 莉 何 力 ，
ｏ ｈ ｕ ａ ｏ ｏ ｙ１ ９ ｒ ｔ ｒ ａｆ ｒ ｔ ｅｃ ａ ｓ ｆ ｃ ｔ ｏ ｆＷ ｇ ｎ ｒＳ ｆ Ｒ ｅ ｍ ｔ ｌ ｇ ９ ０ ｃ ｉ ｅ ｉ ｏ ｈ ｌ ｓ ｉ ｉ ａ ｉ ｎ ｏ ｅ ｅ ｅ ’
上 沿则 口舌生疮。故使用归脾汤合甘草泻心汤加减， 归脾汤可 补 气摄 血、宁心安神；甘草泻心汤 中甘草可保 胃气；黄连 、黄 芩可清心火、祛湿热 ；大枣可和脾 胃。随着疾病发展， 患者关节 疼痛 、发热等好转， 而咳血、 口干 咽痛等症加重， 考虑为热入血 分之候， 按叶天士所说 “ 入血就恐耗血动血， 须凉血散血 ”， 直 此时不清其热则血不宁， 因此二诊方以清热凉血止血 为主， 辅以
日 １ ， 煎服 。 剂 水
６ ４ｍ ｏ ／ ， ． ｍ ｌＬ 均较前明显好转， 其余生化指标正常 。胸片 示：右 肺感染性病 变， 较前好转， 左下肺 病变基本 吸收， 膈角锐利 。 双 予健脾化湿 善后 。处方 ：太子 参 １ ， 白术 １ ， ０ｇ炒 ０ ｇ 莱菔子 １ ， ２ ｇ 炙甘草 ６ ｇ 藿香 （ ， 后下） ０ｇ 厚朴 １ ， １ ， ０ ｇ 半夏 １ ， ０ｇ 茯苓 ３ ， ０ ｇ 焦三仙 ３ ， ０ ｇ 麦冬 １ ， ０ ｇ 熟大黄 ３ ｇ 。 ２１ ０ １年 １月 ７日：患者 不咳、无痰 ， 无腹胀腹痛， 大便每 日 １次， 为黄色糊状便， 舌淡红， 薄 白， 苔 脉滑 。患者痊愈 出院，
Ａ ｉ ｅ ｔ ｏ ｈ １ｃ ｔ ｐ ａ ｍ ｃａ ｔ ｂ ｄ — ｓ ｏ ｉ ｔ ｄｖ ｓ ｕ ｉ ｉ ｅ ｎ ｎｔ ｎ ｕ ｒ ｐ ｉ ｙ ｏ ｌ ｓ ｉ ｎ ｉ ｏ ｙ ａ ｓ ｃ ａ ｅ ａ ｃ ｌ ｔ ｄ ｓ ａ ｄ
益气养血， 以犀角地黄汤清热凉血散瘀 ；口疮、尿 隐血 、结膜充
名 的急下三证 。何 以此三条为急下证， 而急下的临床意义到底
为何？笔者通过临证一例对此有了一些思考 和感 悟。 １ 典型病例
患 者 ， ， ２岁 ， ２ １ 女 ８ 于 ０ ０年 １ ２月 ２ １日 １ ：０入 北 京 中医 ４Ｏ
脉弦滑 数 、重取 无力 。查 体 ：体 温 ３ ７℃， 压 １ ０ ７ ｍ ｇ 血 ５ ／ ０ｍ Ｈ
血， 由心火所致， 症 以导赤散清 降之 ；加三七粉 、藕节炭、小蓟 、 白茅根等凉血止血， 兼有活血化瘀 、止血而不 留瘀的作用 ；以当 归、黄芪养血生血、补气摄血；同时以茶饮方， 增加清热利湿 止
ｒ ｓ ｉ ａ ｏ ｙ ｄ ｓ ａ ｅ Ｊ ．Ｃ ｅ ｔ ２ ０ ， ３ （ ） １０ — １ １ ｅ ｐｒ ｔｒ ｉｅ ｓ ［］ ｈ ｓ ，０９ １６ ４ ： １ １１ １．
（． １北京 中医药大 学附属护 国寺 中医医院， 北京 １０ ３ ：２ 北京市通州 区中西 医结合骨伤 医院， ００５ ． 北京 １ １０ ） ０ １０
关键词 ：张仲景 ；急下存 阴；治疗应用 ；病案
Ｄ Ｉ ０ ３ ６ ／ ． ｎ １ ０ — ４ ２ １ ． １ ０ ９ Ｏ ：１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｓ ． ０ ５ ５ ０ ． ０ １ １ ． ３ Ｓ ３
笔者反复研 读 《 伤寒论》， 初起对 书中阳明篇急下三证 了 解 甚浅。《 伤寒论 ・ 阳明病脉证 并治 》中 “ 辨 伤寒 六七 日， 目中 不了了， 睛不和， 无表里证， 大便 难， 身微热者 ， 此为实也 。急下 之， 宜大承气汤 ” 阳 明病 ， 热、汗多者 ， 、“ 发 急下之 ， 大承气 宜 汤 ” 发汗不解， 、“ 腹满痛者 ， 急下之， 宜大承气汤 ”乃阳 明篇有
２１ ０ ０年 １ ２月 ２ ： ３ 因患者时有恶心， 家属仅灌服汤药 １ 次， 约 ２ Ｌ 排 便 １ 量约 ５ Ｌ 夹 杂少量粪块， Ｏｍ ， 次， Ｏｍ， 舌尖腻苔有 少 量脱落 。患者发热， 体温 ３ ． ℃， ８４ 时有谵语妄 言， 眼神呆滞 。 Ｗ Ｃ１． ×１。Ｌ Ｎ８ ． ％ 丙氨酸氨基 转移酶 （Ｌ） ５Ｉ Ｌ Ａ Ｔ Ｂ ０ ６ ０／ ， ９ ２ ， Ａ Ｔ ６ ／ ， Ｓ Ｊ ９ ／ ， ８ Ｕ Ｌ 总蛋 白 ５ ． ／ ， １８ ｇ Ｌ 白蛋 白 ３ ． ／ ， ２ ４ ｇ Ｌ球蛋 白 ５ ． ／ ， １８ ｇ Ｌ
总 胆 红素 （Ｂ Ｌ ２ ． ｔｏ ／ ， 接 胆 红 素 （Ｂ Ｌ １ ． ｍ ｌＬ Ｔ Ｉ） ６ ５￣ ｌ Ｌ直 ｍ Ｄ Ｉ） ８ ６ｌ ｏ ／ ， ａ
该患者入本院前 ９ｄ 无大 便， 初起灌肠可排便， 口服 甘油 后 只排甘油而不见大便， 院时腹痛 、３ｄ无大便， 明其有燥屎 入 表 内结， 且润 导对其无效 。 入院第 ２日未完全按医嘱服药， 虽排少
中 西 医 联 合 治 疗 该 例 患 者 取 得 较 好 疗 效 。 示 中 医 治疗 可 提
抗感染等药物 。 根据 临床表现 ， 该病 例可归属 中医 “ 血证 （ 血） 咳 ”范畴， 《 景岳全书 ・ 血证 》将 出血 的病机概括 为 “ 火盛 ”及 “ 气虚 ” 两方面， 故在本例治疗过程中， 我们始终抓住 了这两方面 。此例 患者平素饮食不节， 损伤脾胃， 脾气 亏虚， 土不生金， 而致肺气亦 虚； 肺脾气虚， 气虚不能摄血统血， 复外感后加重病情， 见咳痰带 血 、发热、气短乏力 、下肢出血点；气血亏虚， 心失所养， 见眠
差 ；湿 热 之 邪 流注 关 节 致 关 节 疼痛 ；停 于 脾 胃则 见 胃胀 ；循 经
减少激素及免疫抑制剂 的用量及用 药时间， 减轻不 良反应 ；并 且在后续缓解期 的治疗 中， 中药的运用对于稳定病情 、防止 复 发起到 了良好的效果 。 参考文献：
［］Ｅ ｉ ｋ ｏ Ｒ ｗ ｎ Ｈ Ｗ ｇ ｎ ｒ Ｓ ｒ ｎ ｌｍ ｔ ｓ ｓ ｕ ｒ ｎ ｒ ｎ ｓ １ ｒ ｅ ｓ ｎ ，Ｈ ａ ｇＰ ． ｅ ｅ ｅ ’ ｇ ａ ｕ ｏ ａ ｏ ｉ ：ｃ ｒ ｅ ｔｔ ｅ ｄ Ｖ ｉ ｉｇ ｏ ｉ ｎ ａ ａ ｅ ｅ ｔ Ｊ ． ｕ ｒ ｐ ｎＯ ｏ ａ ｙ ｇ ｌ ｅ ｄ ｅ ｋＳ ｒ ， ｎｄａ ｎ ｓ ｓａ ｄ ｎ ｇ ｍ ｎ ［］ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｌ ｒ ｎ ｏ ａ ｃ ｕ ｇ ｍ Ｏ Ｈ Ｎ ２ ０ ， ５ ３ ：１ ０ １ ６ ０ ７ １ （） ７ — ７ ． ［ ３ Ｌ ｖ ｖ ｔ Ｙ ａ ｃ Ｓ ｌ ｃ Ａ ｔ ａ ． Ｔ ｅ Ａ ｅ ｉ ａ ｏ ｌ ｇ ２ ｅ ａ ｉ ｔ Ｒ ，Ｆ ｕ ｉ Ａ ，Ｂ ｏ ｈ Ｄ ，ｅ １ ｈ ｍ ｒ ｃ ｎ Ｃ ｌ ｅ ｅ
（ ｍ ｇ ．３ Ｐ ） 脉搏 ９ １ｍ ＝０ １３ ｋ ａ ， Ｈ ０次／ ｉ ， ｍ ｎ 呼吸 ２ ６次／ ｉ， ｍ ｎ 双肺 呼吸音 粗， 下肺可 闻湿 哕音及 哮鸣音， 中下腹 压痛 、反跳 双 右
痛 ， 鸣 音 ２次 ／ ｉ， 闻气 过 水 声 。 常 规 ： Ｂ ７ ９ １。Ｌ 肠 ｍｎ 可 血 Ｗ Ｃ１ ． × ０／
血功效， 出血 量 得 到 控 制 。 治疗 后 期 转 以气 阴 亏虚 为主 ， 在止 血
的基础上使用西洋参、生地黄、玄参、麦冬等药补气养 阴， 以期 “ 壮水之主， 以制阳光 ”， 取得 良效。治疗末期则加强健脾润肺 之 功， 选用 白术、茯苓、山药 、 沙参、百合等益气健脾润肺之 品， 使气血生化有源， 且可 “ 培土生金”， 使肺气得复。
９ ．％ ５ １ ；血气分析 ：ｐ Ｈ值 ７４ ， ． ５ 二氧化碳分压 （Ｃ ３ ｍＨ ， Ｐ Ｏ） １ｍ ｇ
疗方法 ：予禁食水 、补液支持 、抑酸护 胃等， 抗感染予左氧氟
激素冲 击 ３ｄ后维 持治疗， 联合免疫抑制剂， 并根据病情逐渐减
量 ； 外 患 者 出血 严 重 、 在 感 染， 用 了止 血 、 充 血 容 药物 、 此 存 使 补
ｇａ ｕｏ ａｏ ｉ ［］ Ａ ｔｒｔ ＳＲ ｅｍ １９ ，３ １ １１０ ． ｒ ｎ ｌ ｍ ｔ ｓ Ｓ Ｊ ． ｒ ｈ ｉ ｉ ｈ ｕ ， ９ ０ ３ ：ｌ ０ — １ ７ ［ ］Ｇ ｍ ｚ ｐ ｅ ｔ Ａ ｅ ｎ ｎ ｅ — ｏ ｒｇ ｅ ，Ｌ ｐ ｚ Ｓ ｔ ，ｅ １ ３ ６ ｅ — ｕ ｒ ａ Ｊ ，Ｈ ｒ ｆ ｄ ｚ Ｒ ｄ ｆｕ ｚ Ｊ ６ ｅ — ｏ ｏ Ａ ｔ ａ ． ｉ
Ｎ９ ． ％ 生化 ： ２ ４ 。 尿素氮 （Ｕ ） ． ｍ ｌ Ｌ 肌酐 （ｒ １ ３ ｍ ｌ Ｌ Ｂ Ｎ ９ ４ｍ ｏ ／ ， Ｃ ） ０ ｏ ／ ， ｐ 血糖 （Ｌ ） ７３ｒ ｌＬ 血钾 ３ ５ｍ ｏ ／， ＧＵ １． ｍｏ ／ ， ． ｍ ｌＬ 天冬氨酸氨基转移酶 （Ｓ） １ＵＬ 乳酸脱氢酶 （ Ｈ ５９Ｕ Ｌ Ｃ一 Ａ Ｔ ５ ／ ， Ｌ ） １ ／ ， Ｉ羟丁酸脱氢酶 （ Ｈ Ｄ 皿Ｄ） ４ ７Ｕ Ｌ 血气分析 ：ｐ ６ ／， Ｈ值 ７ ４ ，Ｃ ３ ｍＨ ，０ ５ ｌ Ｈ ， ．７Ｐ Ｏ ３ ｍ ｇ Ｐ２ ０ｉ ｇ 血 ｉ ｍ 氧饱和度 （Ｏ） ４ 。立位腹平片示：肠梗 阻。中医诊断 ：①喘 Ｓｚ８ ％
药大学附属护国寺中医医院。患者既往有高血压病、糖尿病病 史 。９ ｄ前无 明显 诱因 出现右 下腹胀痛， 无大便 ， 于某 医院急 诊科就 医， 断为 “ 诊 肠梗 阻”， 予持续 胃肠 减压、灌肠 及补液 支持治疗 。肠梗 阻未完全好转 ， 仍右 下腹胀痛， 口服 甘油通 予 便， 排泄物只 有甘油而无 大便， 排气， 有 无恶心呕 吐， ３ ｄ咳 近
（ 收稿 日期：２ １ － ３２ ， 辑：蔡德 英） ０ ０－ ９编 １
２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 １ 期 ０１ １ ８ １
中国中医药信息杂志
・ ７・ ８
沙星注射液 、甲硝唑注射液静 点。中医法拟通腑泄 浊、清肺化 痰 、益 气养 阴， 予大 承气汤 加减 。处 方：生大黄 （ 后下） ０ ｇ １ ， 芒硝 （ 研末冲服） ， ６ 枳实 ６ｇ 厚朴 ６ｇ 全瓜 萎 ３ ， ｇ ， ， ０ｇ胆南星 ３ｇ ， 杏仁 １ ， 麻黄 ３ ｇ 炙黄芪 ３ ， ０ｇ炙 ， ０ ｇ 当归 １ ， ５ ｇ 麦冬 １ ， ５ ｇ 生 地黄 １ ， ５ ｇ 玄参 １ ， ５ ｇ 莱菔 子 １ ， 白芍 １ ， ５ｇ炒 ５ ｇ 炙甘草 １ 。 ０ ｇ
中图分类号：Ｒ ４ ． ２ ９１
文献标识码：Ａ
文章编号 ：１Ｏ ．３ ４２ １）１０ ８ ．２ Ｏ ５５ ０ （０ １ｌ．０ ６０ 氧分压 （０） ８ｍ ｇ Ｐ ：８ ｍＨ 。诊 断双侧肺 炎， 静点亚安培南 、氨 溴索 抗感染、化痰止咳， 体温 降至 ３ ． ７ ５℃， 仍咳喘， 无大便 、腹痛 。 入院症见： 咳嗽 ， 咳痰， 黄黏， 痰 量多， 不易咯出， 时有喘 憋， 胸闷 间断低热， 口咽干燥 ， 神疲乏力， 中下腹疼痛， 胀， 右 腹 时有 恶心 有矢气 ， ３ｄ无大便， 尿黄， 量少 ， 舌淡 ， 苔黄 厚腻 、 满布 、 津， 少
嗽 、咳痰 、喘憋、发 热， 最高体温 ３ ． ℃。该院胸片 提示 ： ８９
双侧肺 炎。血常规：白细胞 （Ｂ ）２ ８ Ｘ１。 ， ＷＣ ３ ．６ ／ 中性粒细胞 （） ０Ｌ Ｎ
证， 热内蕴；②走哺， 痰 邪实 内阻。西医诊断：双侧肺 炎 、 Ｉ 型
呼吸衰竭 、肠梗阻、高血压 病 ３级 （ 高危层） 、２型糖尿病ｅ ｏ ｒ ａ ｏ Ｉ ｆ ｒ ａ ｉ ｎ ｏ Ｃ ｈ ｎ ｓ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｎ ｏ ｍ ｔ ｏ ｎ Ｔ Ｍ
Ｎ ｖ ２ １ Ｖ ． ８ ｏ 儿 ｏ ． ０ １ ｏ１ １ Ｎ ．
结合病案论仲景急下存 阴法 的临床 意义
沈艳 莉 何 力 ，
ｏ ｈ ｕ ａ ｏ ｏ ｙ１ ９ ｒ ｔ ｒ ａｆ ｒ ｔ ｅｃ ａ ｓ ｆ ｃ ｔ ｏ ｆＷ ｇ ｎ ｒＳ ｆ Ｒ ｅ ｍ ｔ ｌ ｇ ９ ０ ｃ ｉ ｅ ｉ ｏ ｈ ｌ ｓ ｉ ｉ ａ ｉ ｎ ｏ ｅ ｅ ｅ ’
上 沿则 口舌生疮。故使用归脾汤合甘草泻心汤加减， 归脾汤可 补 气摄 血、宁心安神；甘草泻心汤 中甘草可保 胃气；黄连 、黄 芩可清心火、祛湿热 ；大枣可和脾 胃。随着疾病发展， 患者关节 疼痛 、发热等好转， 而咳血、 口干 咽痛等症加重， 考虑为热入血 分之候， 按叶天士所说 “ 入血就恐耗血动血， 须凉血散血 ”， 直 此时不清其热则血不宁， 因此二诊方以清热凉血止血 为主， 辅以
日 １ ， 煎服 。 剂 水
６ ４ｍ ｏ ／ ， ． ｍ ｌＬ 均较前明显好转， 其余生化指标正常 。胸片 示：右 肺感染性病 变， 较前好转， 左下肺 病变基本 吸收， 膈角锐利 。 双 予健脾化湿 善后 。处方 ：太子 参 １ ， 白术 １ ， ０ｇ炒 ０ ｇ 莱菔子 １ ， ２ ｇ 炙甘草 ６ ｇ 藿香 （ ， 后下） ０ｇ 厚朴 １ ， １ ， ０ ｇ 半夏 １ ， ０ｇ 茯苓 ３ ， ０ ｇ 焦三仙 ３ ， ０ ｇ 麦冬 １ ， ０ ｇ 熟大黄 ３ ｇ 。 ２１ ０ １年 １月 ７日：患者 不咳、无痰 ， 无腹胀腹痛， 大便每 日 １次， 为黄色糊状便， 舌淡红， 薄 白， 苔 脉滑 。患者痊愈 出院，
Ａ ｉ ｅ ｔ ｏ ｈ １ｃ ｔ ｐ ａ ｍ ｃａ ｔ ｂ ｄ — ｓ ｏ ｉ ｔ ｄｖ ｓ ｕ ｉ ｉ ｅ ｎ ｎｔ ｎ ｕ ｒ ｐ ｉ ｙ ｏ ｌ ｓ ｉ ｎ ｉ ｏ ｙ ａ ｓ ｃ ａ ｅ ａ ｃ ｌ ｔ ｄ ｓ ａ ｄ
益气养血， 以犀角地黄汤清热凉血散瘀 ；口疮、尿 隐血 、结膜充
名 的急下三证 。何 以此三条为急下证， 而急下的临床意义到底
为何？笔者通过临证一例对此有了一些思考 和感 悟。 １ 典型病例
患 者 ， ， ２岁 ， ２ １ 女 ８ 于 ０ ０年 １ ２月 ２ １日 １ ：０入 北 京 中医 ４Ｏ
脉弦滑 数 、重取 无力 。查 体 ：体 温 ３ ７℃， 压 １ ０ ７ ｍ ｇ 血 ５ ／ ０ｍ Ｈ
血， 由心火所致， 症 以导赤散清 降之 ；加三七粉 、藕节炭、小蓟 、 白茅根等凉血止血， 兼有活血化瘀 、止血而不 留瘀的作用 ；以当 归、黄芪养血生血、补气摄血；同时以茶饮方， 增加清热利湿 止
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（． １北京 中医药大 学附属护 国寺 中医医院， 北京 １０ ３ ：２ 北京市通州 区中西 医结合骨伤 医院， ００５ ． 北京 １ １０ ） ０ １０
关键词 ：张仲景 ；急下存 阴；治疗应用 ；病案
Ｄ Ｉ ０ ３ ６ ／ ． ｎ １ ０ — ４ ２ １ ． １ ０ ９ Ｏ ：１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｓ ． ０ ５ ５ ０ ． ０ １ １ ． ３ Ｓ ３
笔者反复研 读 《 伤寒论》， 初起对 书中阳明篇急下三证 了 解 甚浅。《 伤寒论 ・ 阳明病脉证 并治 》中 “ 辨 伤寒 六七 日， 目中 不了了， 睛不和， 无表里证， 大便 难， 身微热者 ， 此为实也 。急下 之， 宜大承气汤 ” 阳 明病 ， 热、汗多者 ， 、“ 发 急下之 ， 大承气 宜 汤 ” 发汗不解， 、“ 腹满痛者 ， 急下之， 宜大承气汤 ”乃阳 明篇有