委托别人复印病例委托书(3篇)

第1篇
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
住址：____________________
委托事项：
兹有本人因工作繁忙，无法亲自前往医院复印病例，现特委托以下人员代为办理复印病例事宜。

受托人：（姓名）
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
委托原因：
本人因（工作/学习/其他原因），需要复印本人于（医院名称）就诊期间的病例资料，以便于后续的工作/学习/治疗等需要。

由于本人目前无法亲自前往医院办理，特委托受托人代为办理此事。

委托内容：
1. 受托人须携带本人身份证原件及复印件、委托人身份证复印件，前往（医院名称）就诊科室办理病例复印手续。

2. 受托人须向医院工作人员说明委托人姓名、身份证号码、就诊科室及就诊时间等信息，以核实身份。

3. 受托人须按照医院规定，填写相关病例复印申请表，并缴纳相应的复印费用。

4. 受托人须在办理完毕后，将复印的病例资料交还本人。

5. 受托人不得泄露委托人的个人信息及病例内容。

委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期为自签署之日起（具体期限，如：三个月、六个月等）。

在委托期限内，受托人须完成委托事项。

委托责任：
1. 受托人须严格按照委托内容办理此事，不得以任何理由拒绝或延迟办理。

2. 受托人在办理过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，须承担相应的责任。

3. 受托人不得利用委托事项谋取私利，如有违反，委托人有权撤销委托。

4. 如因受托人原因导致委托事项未能按时完成，委托人有权要求受托人承担相应的赔偿责任。

特此委托！
委托人签名：____________________
委托日期：____________________
附：
1. 委托人身份证复印件
2. 受托人身份证复印件
注：本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。

第2篇
致：[复印单位名称或相关部门]
尊敬的[复印单位名称或相关部门负责人姓名]：
您好！
我是[患者姓名]，因[具体病情或治疗需要]，需要将本人的病例资料进行复印，以便于[具体用途，如：就医、保险理赔、学术研究等]。

鉴于本人目前正处于[具体原因，如：外地就医、工作繁忙、身体不便等]，无法亲自前往贵单位办理复印事宜，现特委托[委托人姓名]代为办理病例复印手续。

为此，特此委托书如下：
一、委托事项
1. 请贵单位协助将本人病例资料进行复印，具体包括但不限于：病历首页、住院记录、检查报告、手术记录等。

2. 复印的病例资料需保持完整、清晰，确保病例信息的真实性和准确性。

二、委托人信息
1. 委托人姓名：[委托人姓名]
2. 委托人身份证号码：[委托人身份证号码]
3. 委托人联系方式：[委托人联系电话、电子邮箱等]
三、委托期限
本委托书自签订之日起生效，有效期为[具体期限，如：一年]。

在此期限内，委托人有权代为办理复印事宜。

四、委托人承诺
1. 委托人保证其身份真实，有权代表本人办理复印事宜。

2. 委托人承诺在复印过程中，严格遵守国家相关法律法规，确保病例资料的安全、保密。

3. 委托人承诺复印的病例资料仅用于[具体用途]，不得用于其他非法用途。

五、其他事项
1. 贵单位在办理复印手续时，请核对委托人身份，并要求其出示相关证明材料。

2. 复印费用由本人承担，具体费用以贵单位规定为准。

3. 如遇特殊情况，委托人无法继续履行委托事项，应及时通知贵单位，并办理相
关手续。

特此委托，敬请贵单位予以协助！
委托人：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
联系电话：[患者联系电话]
电子邮箱：[患者电子邮箱]
委托日期：[签订日期]
附件：1. 本人病例资料清单
2. 委托人身份证明材料
敬请查收！
[复印单位名称或相关部门负责人签名]
[复印单位名称或相关部门盖章]
注：以上委托书仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

第3篇
尊敬的复印处工作人员：
您好！
我是患者（患者姓名），因近期身体不适，已在我市（医院名称）就诊，并进行了相应的检查和治疗。

现将我的病例资料委托贵处进行复印，以便我将病例资料用于以下用途：
一、病情咨询：我计划前往其他医疗机构进行进一步咨询和检查，以便获得更全面的诊疗方案。

二、医疗保险报销：根据我国医疗保险政策，患者有权复印病例资料用于医疗保险报销。

三、个人档案保存：为了便于今后查阅，我需要将病例资料保存于个人档案中。

为确保复印工作的顺利进行，现将委托事宜如下：
一、委托人信息：
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
身份证号码：（患者身份证号码）
联系方式：（患者联系电话）
二、委托事项：
1. 请贵处工作人员核对委托人身份信息，确认无误后，为我复印以下病例资料：
（1）住院病历
（2）门诊病历
（3）检查报告
（4）治疗记录
（5）其他相关资料
2. 复印病例资料时，请确保复印内容完整、清晰，并加盖复印处公章。

三、委托期限：
自本委托书签署之日起，至委托事项完成之日止。

四、委托费用：
复印费用按贵处收费标准执行，由我承担。

五、其他事项：
1. 复印完成后，请贵处工作人员将病例资料交还给我，并告知复印份数及复印日期。

2. 如有疑问，请及时与我联系。

特此委托，敬请予以协助！
委托人：（患者姓名）
日期：（年月日）
附件：患者身份证复印件
（注：以上委托书仅供参考，具体委托内容请根据实际情况进行修改。

）。