颈椎矢状位序列参数在评估脊髓型颈椎病治疗效果中的临床价值

DOI：10.12037/YXQY.2020.03-30
颈椎矢状位序列参数在评估脊髓型颈椎病治疗效果中的临床价值
赵思浩1，柳根哲2，尹辛成2，孙佩宇2，陈超2，郭雨霞1，曾俊1，李春根2（1．北京中医药大学　临床医学系，北京　100020；2．首都医科大学附属北京中医医院　骨科，北京　100010）
【摘要】　目的　探究颈椎矢状位序列参数在评估脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）治疗效果中的临床价值。

方法　回顾性分析2017年7月至2018年9月于首都医科大学附属北京中医医院行颈椎前路Hybrid术治疗的41例CSM患者的临床资料，按照术前日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分均值将其分为JOA评分较低组（术前JOA评分＜均值）和JOA评分较高组（术前JOA评分≥均值），分析术前JOA评分与术前颈椎矢状位序列参数的关系；根据术后JOA评分改善指数评估手术疗效，并分为疗效较好组（JOA评分改善指数≥均值）和疗效较差组（JOA评分改善指数＜均值），分析JOA评分改善指数与术后颈椎矢状位序列参数变化幅度的关系。

结果　JOA评分较低组和JOA评分较高组患者术前颈椎曲度、T1倾斜角（T1-slope，T1S）、Cobb角、椎间盘高度、前柱高度、脊髓直径及k值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

Pearson相关分析显示，JOA评分改善指数与T1S改变值、前柱增高值均无相关性（均P＞0.05），而与颈椎曲度改变值、Cobb角改变值、前柱平均增高值和前柱较术前增高比值均呈显著正相关（r＝0.375、0.402、0.351、0.447，均P＜0.05）。

结论　颈椎矢状位序列参数对评估CSM患者术前神经功能障碍严重程度价值较小。

部分颈椎矢状位参数变化幅度与手术疗效密切相关，有利于评估患者近期预后。

【关键词】　脊髓型颈椎病；颈椎曲度；T1倾斜角；Cobb角；前柱高度；疗效
Clinical study on sagittal sequence parameters of cervical spine in evaluating the therapeutic effects of cervical spondylotic myelopathy
Zhao Sihao1, Liu Genzhe2, Yin Xincheng2, Sun Peiyu2, Chen Chao2, Guo Yuxia1, Zeng Jun1, Li Chungen2 (1. Department of Clinical Medicine, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100020, China; 2. Department of Orthopedics, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Beijing100010, China)
Corresponding author: Li Chungen, E-mail: lcg3353@
【Abstract】　Objective　To explore the clinical value of sagittal sequence parameters of cervical spine in evaluating the therapeutic effects of cervical spondylotic myelopathy (CSM). Method　The clinical data of 41 patients with CSM who underwent anterior cervical Hybrid surgery from July 2017 to September 2018 in Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine were retrospectively analyzed. The average preoperative Japanese Orthopaedic Association (JOA) score of 41 CSM patients was calculated, and the patients were divided into lower JOA score group (preoperative JOA score ＜average value) and higher JOA score group (preoperative JOA score ≥ average value). The relationship between preoperative JOA score and preoperative parameters were evaluated. The surgical efficacy was evaluated based on the postoperative JOA score improvement index, and the patients were divided into better efficacy group (JOA score improvement index ≥ average value) and poorer efficacy group (JOA score improvement index ＜average value). The relationship between JOA score improvement index and changes of sagittal sequence parameters of cervical spine after surgery were evaluated. Result　The preoperative JOA score was not correlated with preoperative cervical spine curvature, T1-slope (T1S), Cobb angle, intervertebral disc height, anterior column height, spinal cord diameter and k value (all P＞0.05). Pearson correlation analysis showed that the JOA score improvement index were not correlated with change value of T1S and elevation value of anterior column height (all P＞0.05), but were significantly positively correlated with change value of cervical spine curvature, change value of Cobb angle, average elevation value of anterior column height and its ratio with preoperative anterior column height (r＝0.375, 0.402, 0.351, 0.447, all P＜0.05). Conclusion　Sagittal sequence parameters of cervical spine have small effects on the evaluation of severity of preoperative neurological dysfunction in patients with CSM. The changes of sagittal parameters of some cervical vertebrae 通信作者：李春根　E-mail：lcg3353@
are closely related to the surgical effect, which is helpful to predict the short-term prognosis of patients.
【Key words】　Cervical spondylotic myelopathy; Cervical spine curvature, T1 slant angle; Cobb angle; Anterior column height; Efficacy
随着人们工作和生活习惯的改变，颈椎病也呈高发及年轻化趋势[1]。

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是以椎间盘退变、突出为病理基础，椎体后缘增生压迫脊髓、血管，进而引起一系列临床症状的一种颈椎病类型，手术为其主要治疗方案[2]。

颈椎前路是CSM治疗的常用路径，Hybrid术是一种结合颈椎前路融合技术与非融合技术的混合术式，该术式能使受压迫的脊髓节段减压和融合，也能保证颈椎整体活动度，具有较好的疗效[3]。

近年临床研究发现，颈椎矢状位失衡是导致肩颈部不适的重要原因，且伴颈椎矢状位失衡者术后神经功能恢复受限，故颈椎矢状位平衡参数在预测手术疗效及患者预后方面具有一定作用[4]。

基于此，本研究回顾性分析首都医科大学附属北京中医医院行颈椎前路Hybrid术治疗的41例CSM患者的临床资料，以评估颈椎矢状位序列参数在CSM诊疗中的应用价值，具体报道如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2017年7月至2018年9月于首都医科大学附属北京中医医院行颈椎前路Hybrid术治疗的41例CSM患者的临床资料。

纳入标准：①经临床体征和影像学检查确诊为CSM；②多节段病变；③行择期颈椎前路Hybrid术治疗；④年龄20～75岁；⑤随访时间≥12个月；⑥临床资料完整。

排除标准：①急性脊髓损伤；②合并肿瘤、肌萎缩性脊髓侧索硬化症；③既往颈椎手术史；④随访期间因其他原因死亡。

入选患者中男19例，女22例；年龄42～70（56.61±7.04）岁；双节段病变14例，三节段病变27例；随访12～26个月，中位随访时间为18.7个月。

1.2　测量指标和方法（图1）
1.2.1 颈椎曲度采用Harrison法测量颈椎曲度；于颈椎中立侧位X线片上测量C2、C7椎体后缘切线间的夹角（取锐角）作为颈椎曲度，曲度改变值＝术后颈椎曲度―术前颈椎曲度。

1.2.2 T1倾斜角（T1-slope，T1S） T1椎体上终板
的延长线与水平线间的夹角为T1S，T1S改变值＝术后T1S―术前T1S。

1.2.3 Cobb角 C2椎体下终板垂线与C7椎体下终板垂线的夹角为Cobb角，Cobb角改变值＝术后Cobb角―术前Cobb角。

1.2.4 责任节段椎间盘高度在上位椎体下缘最凹点和下位椎体上缘最凹点作水平线，两条水平线之间的垂直距离即为椎间盘高度。

1.2.5 责任节段前柱高度责任间隙上位椎体前上缘至责任间隙下位椎体前下缘之间的距离为前柱高度，术后前柱增高值＝（术后前柱高度－术前前柱高度），术后前柱平均增高值＝术后前柱增高值/手术节段，术后前柱较术前增高比值＝术后前柱增高值/术前前柱高度。

1.2.6 责任节段脊髓前后径在颈椎MRI T2矢状位测量矢状位责任节段脊髓直径，记为C；上下相邻椎体后缘脊髓直径记为D、E，责任节段脊髓直径及其与上下相邻椎体后缘脊髓直径比值（k值）＝C/（D＋E）。

图1 颈椎矢状位序列参数
注：①为术前颈椎曲度；②为术后颈椎曲度；③为责任节段椎间盘高度；④为术后责任节段前柱高度；⑤为术后前柱平均增高值；⑥
为责任节段脊髓前后径
1.3　脊髓神经功能和疗效评估方法　采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分系统[5]评估患者脊髓神经功能，该评分包括上肢功能、下肢功能、感觉水平和膀胱功能，总分为17分，评分越高，说明神经功能越好。

参考临床常见相关性研究分组方式分组[6]；术前JOA评分均值为1
2.51分，术前JOA评分＜均值者22例，纳入JOA评分较低组；术前JOA评分≥均值者19例，纳入JOA评分较高组。

采用术后JOA评分改善指数评估疗效，JOA评分改善指数＝术后评分－术前评分。

JOA评分改善指数均值为4.05，JOA评分改善指数≥均值者24例，纳入疗效较好组；JOA评分改善指数＜均值者17例，纳入疗效较差组。

1.4　统计学方法　采用SPSS 19.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或连续校正χ2检验；采用Pearson相关分析评估JOA评分与颈椎矢状位序列参数之间的相关性。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　JOA评分较低组和JOA评分较高组患者术前颈椎矢状位序列参数比较　JOA评分较低组和JOA评分较高组患者术前颈椎曲度、T1S、Cobb角、椎间盘高度、前柱高度、脊髓直径及k值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

2.2　术前JOA评分与术前颈椎矢状位序列参数的关系分析　Pearson相关分析显示，术前JOA评分与术前颈椎曲度、T1S、Cobb角、椎间盘高度、前柱高度、脊髓直径及k值均无相关性（均P＞0.05）（表2）。

2.3　41例CSM患者手术前后颈椎矢状位序列参数比较　41例CSM患者手术前后椎间盘高度、脊髓直径及k值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而术后颈椎曲度、T1S、Cobb角、前柱高度均显著大于术前（均P＜0.05）（表3）。

2.4　疗效较好组和疗效较差组患者术后颈椎矢状位序列参数变化幅度比较　疗效较好组和疗效较差组患者T1S改变值、前柱增高值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；疗效较好组患者颈椎曲度改变值、Cobb角改变值、前柱平均增高值、前柱较术前增高比值均显著大于疗效较差组（均P＜0.05）（表4）。

2.5　JOA评分改善指数与术后颈椎矢状位序列参数变化幅度的相关性分析　Pearson相关分析显示，JOA评分改善指数与T1S改变值、前柱增高值均无相关性（均P＞0.05），而与颈椎曲度改变值、Cobb角改变值、前柱平均增高值和前柱较术前增高比值均呈显著正相关（均P＜0.05）（表5）。

2.6　典型病例分析①病例1，男，58岁，颈肩痛伴左上肢放射痛10年，加重伴头晕2年，行Hybrid 术，手术前后检查结果见图2。

②病例2，男，63岁，颈肩痛伴双上肢放射痛、头晕1年，行Hybrid术。

表1　JOA评分较低组和JOA评分较高组患者术前颈椎矢状位序列参数比较（x±s）组别颈椎曲度（°）T1S（°）Cobb角（°）椎间盘高度（mm）前柱高度（mm）脊髓直径（mm）k值
JOA评分较低组（n＝22）9.49±5.2130.56±4.2117.16±2.85 5.64±1.0563.06±10.56 4.21±0.890.34±0.10 JOA评分较高组（n＝19）10.01±5.0829.94±3.5917.85±3.05 5.42±1.0264.08±10.63 4.71±0.820.40±0.13 t0.3220.5030.7480.6780.307 1.860 1.668
P0.7490.6180.4590.5020.7600.0710.103注：JOA为日本骨科协会；T1S为T1倾斜角；k值为责任节段脊髓直径及其与上下相邻椎体后缘脊髓直径比值
表2　术前JOA评分与术前颈椎矢状位序列参数的关系分析
统计值颈椎曲度T1S Cobb角椎间盘高度前柱高度脊髓直径k值r0.132-0.1460.168-0.1560.1220.1890.172 P0.2680.2240.2050.2100.2860.1650.177注：JOA为日本骨科协会；T1S为T1倾斜角；k值为责任节段脊髓直径及其与上下相邻椎体后缘脊髓直径比值
表3　41例CSM患者手术前后颈椎矢状位序列参数比较（x±s）
时间颈椎曲度（°）T1S（°）Cobb角（°）椎间盘高度（mm）前柱高度（mm）脊髓直径（mm）k值
术前9.75±5.3330.25±4.2717.51±3.15 5.53±1.1863.57±11.42 4.46±0.930.38±0.12术后21.52±4.6231.59±4.0527.27±4.56 5.19±1.1568.49±11.75 4.77±1.080.42±0.15 t15.149 2.06316.211 1.869 2.719 1.975 1.897 P＜0.0010.044＜0.0010.0670.0090.0530.063注：CSM为脊髓型颈椎病；T1S为T1倾斜角；k值为责任节段脊髓直径及其与上下相邻椎体后缘脊髓直径比值
表4　疗效较好组和疗效较差组患者术后颈椎矢状位序列参数变化幅度比较（x ±s ）
组别
颈椎曲度改变值
（°）T 1S 改变值（°）Cobb 角改变值
（°）前柱增高值（mm ）前柱平均增高值
（mm ）前柱较术前增高比值疗效较好组（n ＝24）13.22±3.12 1.25±0.3110.65±1.56 5.12±1.95 2.28±0.530.11±0.03疗效较差组（n ＝17）
10.32±2.54 1.35±0.288.61±1.15 4.68±1.62 1.86±0.480.05±0.01t 3.159 1.058 4.5760.762 2.5977.915P 0.003
0.296
＜0.001
0.451
0.013
＜0.001
注：T 1S 为T 1倾斜角
表5　JOA 评分改善指数与术后颈椎矢状位序列参数变化幅度的相关性分析
统计值颈椎曲度改变值
T 1S 改变值Cobb 角改变值
前柱增高值前柱平均增高值
前柱较术前增高比值
r 0.375-0.1780.4020.1240.3510.447P
＜0.001
0.170
＜0.001
0.274
0.001
＜0.001
注：JOA 为日本骨科协会；T 1S 为T 1倾斜角
手术前后检查结果见图3。

③病例3，女，49岁，间断颈肩痛伴左上肢放射痛、头晕7年，行Hybrid 术。

手术前后检查结果见图4。

3　讨论
颈椎前路Hybrid 术不仅能彻底减压，还能避免CSM 患者邻近节段应力集中，增加颈椎总活动度，在促进患者颈椎功能恢复过程中具有重要作用[7]。

但仍有部分CSM 患者应用颈椎前路Hybrid 术治疗效果不佳，故准确评估手术前后脊髓神经功能，预测临床疗效有其必要性[8]。

颈椎的生理性前凸在颈椎生物力学平衡中发挥重要作用，CSM 能引起颈椎矢状位曲度改变，破坏颈椎矢状位平衡，故评估CSM 患者手术前后颈椎矢状位参数变化情况在预测临床疗效方面具有一定作用[9]。

图3 病例2手术前后情况
注：①为术前X 线侧位片，显示生理曲度改变，C 5～C 6椎体
边缘骨质增生、椎间隙变窄；②为术前MRI ，C 3～C 4、C 4～C 5、C 5～C 6椎间盘突出；③为术前MRI ，C 3～C 4椎间盘突出，压迫脊髓；④为术前MRI ，C 4～C 5椎间盘突出，压迫脊髓；⑤为术前MRI ，C 5～C 6椎间盘向左侧突出，压迫神经根；⑥为术后6 d X 线侧位片；⑦为术后1年X 线侧位片
①②③
⑥
⑤④⑦
图2 病例1手术前后情况
注：①为术前X 线侧位片，显示生理曲度改变，C 3～C 7椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄；②为术前MRI ，C 3～C 4、C 4～C 5、C 5～C 6、C 6～C 7椎间盘突出；③为术前MRI ，C 3～C 4椎间盘向右侧突出；④为术前MRI ，C 4～C 5椎间盘突出，压迫双侧神经根；⑤为术前MRI ，C 5～C 6椎间盘突出，压迫左侧神经根；⑥为术后4 d X 线侧位片；⑦为术后1年X 线侧位片
①②③④⑤⑥⑦
本研究结果显示，JOA 评分较低组和JOA 评分较高组患者术前颈椎曲度、T 1S 、Cobb 角、椎间盘高度、前柱高度、脊髓直径及k 值比较差异均无统计学意义，且术前JOA 评分与术前颈椎曲度、T 1S 、椎间盘高度、前柱高度、脊髓直径及k 值无相关性。

这也说明，颈椎曲线参数与CSM 患者脊髓神经功能虽然有一定关联，但颈椎矢状位部分参数在评估术前脊髓神经功能障碍方面仍存在不足[10]。

考虑原因如下：在颈椎曲度持续减小直至变直时，头部重心发生变化，导致矢状位失衡，这也使颈椎矢状位参数的相关性在不同矢状位曲度下存在差异，而不形成连续性相关，使部分颈椎矢状位参数难以评估术前脊髓神经功能[11]。

虽然术前JOA 评分与颈椎矢状位序列各参数均无相关性，但结合各项参数评估颈椎失衡状态，以此制订治疗方案，仍非常重要。

另外，根据JOA 评分改善指数划分疗效不同的两组患者T 1S 改变值、前柱增高值比较差异均无统计学意义，且JOA 评分改善指数与T 1S 改变值、前柱增高值均无相关性。

推测该结果可能由以下因素引起：①T 1S 反映颈胸交界处的后凸程度，可作为颈椎的“底座”，但颈椎前路Hybrid 术对颈椎稳定性的破坏小，能减轻术后颈椎前倾，使T 1S 改变
值较小，故该指标对疗效的影响也较小[12]；②前柱增高值反映病变部位的整体状况，手术节段数量对前柱增高参数也有一定影响，该指标未考虑手术节段数量因素，使其相关性降低[13]。

然而，疗效较好组患者颈椎曲度改变值、Cobb 角改变值均大于
疗效较差组，且JOA 评分改善指数与颈椎曲度改变值、Cobb 角改变值均呈正相关。

这说明颈椎曲度和Cobb 角改变幅度越大，颈椎前路Hybrid 术疗效越好。

分析其原因可能与颈椎曲度和Cobb 角变化幅度越大，颈椎生理曲度恢复越好，更易促进患者脊髓神经功能改善有关[14]。

外国学者还指出，T 1S 变化较小时，颈椎曲度和Cobb 角增大，使患者颈椎重心保持在稳定范围内，恢复颈椎矢状面平衡，有利于提高手术疗效[15]。

此外，Hybrid 术不仅能改善颈椎曲度和颈椎矢状面平衡，还能维持颈椎椎间隙高度，对改善患者远期预后也非常重要[16]。

本研究也发现，疗效较好组患者前柱平均增高值和前柱较术前增高比值均显著大于疗效较差组，且JOA 评分改善指数与前柱平均增高值和前柱较术前增高比值均呈正相关。

前柱平均增高值和前柱较术前增高比值越高，颈椎椎间隙高度的变化越显著，说明脊髓压迫症状得以有效缓解，有益于患者脊髓神经功能恢复[17]。

综上所述，颈椎矢状位序列参数在评估CSM 患者术前神经功能障碍方面虽有一定缺陷，但观察手术前后颈椎矢状位参数变化情况能评估手术疗效，有利于评估患者近期预后。

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图4 病例3手术前后情况
注：①为术前X 线侧位片，显示生理曲度改变，C 5～C 6、C 6～C 7椎间隙变窄；②为术前MRI ，C 4～C 5、C 5～C 6、C 6～C 7椎间盘突出；③为术前MRI ，C 4～C 5椎间盘突出，压迫脊髓及右侧神经根；④为术前MRI ，C 5～C 6椎间盘突出，压迫脊髓及左侧神经根；⑤为术后3 d X 线侧位片；⑥为术后1年X 线侧位片
①
②
③
④⑤⑥
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收稿日期：2019-10-19
本文编辑：李大鑫。