诊断 症状学(腰背痛,关节痛)

• 四、常见疾病临床表现及特点
• （一）脊椎病变
• 、脊椎骨折 有明显的外伤史，且多因由高 空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和 叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活 动障碍。
• 、椎间盘突出 以腰 ～骶 易发。常有搬重 物或扭伤史，可突然发作或缓慢发病。主要 表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单 独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼 痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，
（三）退行性关节痛
正常情况下，相邻两骨的关节面由软骨相接 触，并有滑液进行润滑，因此活动自如。
当关节面长期过度摩擦或发生创伤，关节软 骨细胞萎缩，退化变薄，碎裂坏死，软骨逐 渐被吸收，软骨下组织硬化，骨关节边缘骨 赘形成，代之以不规则增生的骨刺。进一步 使骨与骨之间的摩擦增加，滑膜充血水肿， 出现疼痛和活动受限。
• 一般晨间感到腰部肌肉紧张僵硬，活动受限，
• 二、腰背痛原发病变部位的解剖分类 • 、脊椎疾病： • 包括脊椎椎体、椎弓、椎孔、横突、棘突、
关节突及其联结的韧带、椎间盘、骨膜等 附属结构。 • 、脊柱旁软组织疾病： • 包括皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉纤维组 织等。 • 、脊神经根及皮神经病变：
• 三、腰背痛的病因分类
（四）先天性疾患 腰骶部骨的发育异常是引起腰痛的常见病因。 如隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘
突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾 病在年轻时常无症状。但以上骨性结构异常 所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰 背痛提供了基础。 （五）肿瘤性疾患 原发性或转移性肿瘤侵犯胸腰椎及软组织引起 腰背痛。
、蛛网膜下腔出血：所出的血刺激脊膜和脊神 经后根时可引起剧烈的腰背痛。
（四）内脏疾病引起的腰背牵涉性痛
、泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、结核、 结石、肿瘤、肾下垂和肾积水等都可引起腰 背痛。如肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛， 肾结石多为绞痛。
、盆腔器官疾病：前列腺炎和前列腺癌常引起 下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急、排尿困难； 慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可 引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔 压痛。
多数。 • 胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等
邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常 见。 • 腰背痛是临床很常见的症状，占骨科门诊总 数的或更多，是丧失劳动力的主要原因。扫 描及磁共振的应痛为突发性异常剧烈之疼痛，或损伤 后仍可继续活动，隐隐作痛而逐渐加重。
、消化系统疾病 例如急性胰腺炎，常有左侧 腰背部放射痛
• 五、腰背痛的鉴别诊断
• 、起病缓急 急性的外伤、炎症性病变起病 急骤；慢性劳损、退行性变、腰椎结核等起 病缓慢。
• 、疼痛部位 脊椎及脊椎旁软组织病变引起 的腰背痛多在病变局部；脊神经根、皮神经 及脏器病变所致腰背痛具有一定的放射部位 和特点。
（三）退行性变 包括胸腰椎、纤维环及髓 核组织退变。髓核突出和骨刺可压迫或刺 激神经引起疼痛。
一般认为人发育一旦停止，从 ～ 岁则开始 退变。近年来因的退行性改变引起的腰背 痛呈上升趋势。如过度活动，经常处于负 重状态使髓核易于脱出，前后纵韧带，小 关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出 血、微血肿机化、骨化形成骨刺。
• 疼痛可因活动及咳嗽、喷嚏等加重，可伴有单 侧或双侧臀部疼痛或酸胀，严重者痛如刀割， 并有下肢胀痛、牵引痛，感觉异常或无力，行 走或站立时加重，可有间歇性跛行等。
• 有的表现为慢性间歇性或持续数月至数年之久 的反复的局部胀痛、钝痛或酸痛。
• 疼痛有时可与天气改变有关。
• 疼痛不太剧烈，多无进行性加重现象。
（一）感染 因外伤、关节穿刺、关节附近软 组织炎症、脓肿、败血症等细菌直接侵入关 节内，出现感染性关节炎症。
（二）外伤
、急性损伤：因外力造成关节骨质、肌肉、韧 带等组织损伤，关节脱位或骨折，血管破裂 出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。
、慢性损伤：由于关节活动过度，长期负重， 或急性损伤后愈合不良，使关节润滑作用消 失，关节面摩擦增加，关节软骨及关节面破
• （二）脊柱旁组织病变
• 、腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积 性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时 缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛 明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。
• 、腰肌纤维织炎：常因寒冷、潮湿、慢性劳 损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变 性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎 两旁肌肉及髂嵴上方为主，早起时加重，活 动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重， 轻叩腰部感疼痛缓解。
• 、疼痛性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为 锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤 为胀痛，肾结石则为腰部绞痛。
• 、疼痛诱因及缓解因素 腰肌劳损多因劳累 和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰 背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时 诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下 腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和 用力大小便时加重。
• （五）代谢性骨病 • 如维生素代谢障碍所致的骨质软化性骨关
节病；各种原因如老年性，废用性所致的 骨质疏松； • 嘌呤代谢障碍所致的痛风； • 脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病， • 糖尿病性骨病； • 甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病等； • 均可出现关节疼痛。
（六）骨关节肿瘤 各种良性的、恶性的、原发性、转移性的肿 瘤侵犯骨关节，使关节的结构和功能受到损 害，出现关节疼痛。
如关节旁有窦慢性外伤性关节炎有明确的外伤史反复出现关节痛常于过度劳动和负重及气候寒冷等刺激时诱发药物及物理治疗后缓如病变在膝关节则常伴有关节腔积液皮温加重持续并向他处放射关节有摩擦感畸形患者常有跛行
第六讲 腰背痛和关节痛
第一节 腰背痛
• 一、腰背痛概述 • 腰背痛主要是指腰骶部或下背部疼痛。 • 许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占
• 、化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血 症、外伤、腰椎手术、腰穿和髓核造影感 染所致。患者感剧烈腰背痛、有明显压痛 叩痛、伴畏寒高热等全身中毒症状。
• 、脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如 前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多 发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰 背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解， 并有放射性神经根痛。
• 正常情况下，关节腔内有少许清亮、粘稠 的滑液。
• 当关节有炎症时，滑液量明显增多，关节 腔内压力增高，因而产生局部肿痛。
• 二、关节痛病因分类及发病机制 • 关节痛是关节疾病的常见症状。关节痛可以是
单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表 现。根据病程和病理变化，可分为急性关节痛 和慢性关节痛。 • 急性关节痛的病理变化以关节及其周围组织的 炎性反应为主。 • 慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。
• ．外伤性关节痛 • 急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损
关节疼痛，肿胀和功能障碍。 • 慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复
出现关节痛，常于过度劳动和负重及气候 寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓 解。
• ．退行性关节炎
• 常见于负重较大的关节，如脊柱、膝、髋、 踝等。缓慢起病，常于早晨起床时感到关节 疼痛、僵硬肿胀，活动之后会轻松些，劳累 和天气变化时疼痛加重，休息后可减轻。
• ．结核性关节炎
• 儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不 发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见， 其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征 不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食 欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度 较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚 期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦 道形成，常可见有干酪性物质流出。
• 关节面可分为关节头和关节窝；关节面上覆 盖着关节软骨；软骨下有一层薄薄的硬化骨 称为软骨下骨板；再往下为关节端骨。
• 关节软骨是一层薄薄的的软骨组织，具有很 好的弹性，有减少摩擦、缓冲震荡与冲击力 的作用。线可透过关节软骨，故在线片上是 看不到的。看到的是关节端骨和软骨下骨板。
• 关节囊是附着在关节软骨四周，包绕相对 的两个骨端的结缔组织，分为内外两层。
• 、增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，中年 以上多见，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活 动不便，腰部活动后疼痛好转，但过多活动 又使腰痛加重，疼痛以傍晚时明显。疼痛不 剧烈，敲打腰部有舒适感，平卧可缓解，腰 椎无明显压痛。
• 、结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见 的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎，背部 疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局 限于病变部位。呈隐痛、钝痛、或酸痛，夜 间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏
（七）其他 神经性关节病：如周围神经炎等； 血清阴性关节炎，如强直性脊柱炎、肢端肥 大症；出血性疾病：如血友病或创伤引起的 关节内出血等。
• 三、常见疾病与临床表现
• ．化脓性关节炎
• 儿童多见，起病急，全身中毒症状明显， 早期有畏寒、寒战和高热。常侵犯膝、腕 关节，局部红肿热痛。位置较深的肩关节 和髋关节则红肿不明显。关节疼痛持续， 功能严重障碍，患者常不愿活动患肢，被 动活动疼痛剧烈。化验检查白细胞数增高， 血培养可以找到致病菌，关节穿刺可见脓 性液体，在身体其他部位可找到原发病灶
• （一）外伤性
• 、急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌 肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组 织损伤。
• 、慢性损伤：因不良体位和姿势、搬运重 物等引起慢性积累性损伤。在遇到潮湿寒 冷等物理性刺激后常诱发腰背痛。
（二）炎症性
、感染性：由于化脓菌、结核菌等侵犯腰椎 及软组织形成感染性炎症。
、无菌性炎症：因寒冷、潮湿、外伤、变态 反应等导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的 炎性渗出、充血肿胀、增生变性，引起无 菌性炎症。如风湿性肌纤维织炎、强直性 脊柱炎、第三腰椎横突综合征、骶髂关节 致密性骨炎等。
（六）内脏疾病
由于内脏器官的传入纤维与一定皮肤区域的传入 纤维都进入相同的脊髓节段，故内脏传入的疼痛 感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维，就会引起牵 涉性疼痛。如妇科盆腔疾病、前列腺疾病等可引 起下腰痛。
（七）精神因素
随着社会生活环境的变化，精神压力增加，由于 慢性疲劳综合征、神经衰弱、癔症、抑郁症等出 现腰背痛。
• （四）变态反应和自身免疫 外来抗原与 血液中的抗体形成免疫复合物，使宿主组 织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生 自身抗体。
• 这种特异性自身免疫主要侵犯血管和全身 结缔组织，出现的疾病又统称为风湿病。
• 如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑 狼疮等。
• 关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜 充血水肿，软骨进行性破坏，引起关节畸
（三）脊神经根病变
、脊髓压迫症：因椎间盘突出、椎管内肿瘤或 硬膜外脓肿等使脊髓受压的神经根激惹征。 表现为背或腰的剧烈疼痛，并沿一根或多根 脊神经后根分布区放射，呈烧灼样或绞榨样 痛，疼痛有定位性，当脊柱活动、咳嗽、喷 嚏时加重。并可有感觉障碍。
、腰骶神经根炎：下背部和腰骶部疼痛，并有 僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有 明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢 无力，肌萎缩，腱反射减退。
第二节 关节痛
• 一、关节的构造 • 关节是两块或两块以上骨骼相连的部分。 • 大多数关节都是活动关节，所以人体能够活
动自如，做出各种各样的动作。某些关节连 结以后，骨之间几乎不能运动，这种关节称 为固定关节。关节连结以后，相邻骨骼之间 的活动度很小，这种关节叫半动关节。 • 一个典型的关节一般由关节面、关节囊和关 节腔个部分构成。 • 关节的结构还有关节软骨、软骨下骨板、滑
• 内层为滑膜层，由疏松结缔组织构成，薄 而柔软，血管丰富，覆盖在纤维层（外层） 的内面，形成环绕滑膜腔的囊。
• 外层为纤维层，由致密结缔组织构成，厚 而坚韧，主要起着维持关节的牢固性及稳 定性作用；
• 关节腔是由关节囊与关节面之间形成的组 织腔隙。
• 滑液由滑膜所分泌，具有润滑和营养关节 的作用。
• 、疼痛演变过程 慢性腰肌劳损，腰肌纤维 织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良 性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起
、伴随症状对疾病的鉴别诊断有重要参考价值。 脊柱畸形 外伤多因骨折，错位 ；自幼畸形多
为先天性疾病；缓慢起病见于脊柱结核和强直 性脊柱炎。 活动受限 见于脊椎外伤、腰背部软组织扭挫伤 或强直性脊椎炎等。 长期低热 见于脊椎结核，类风湿性关节炎；伴 高热可见于化脓性脊椎炎和椎旁脓肿。 尿频、尿急、排尿不尽 见于尿路感染、前列腺 炎或肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管