康复科病历规范

康复医学科入院统计
入院统计由床位医师书写, 其内容和要求标准上与住院病历相同, 但应简明扼要, 关键突出。

格式及内容以下:
入院统计
姓名: 职业:
性别: 工作单位:
年纪: 住址:
婚姻: 供史者（注明与患者关系）:
出生地: 入院日期:
民族: 统计日期:
主诉: 系指促进患者就诊最关键原因, 包含关键功效障碍致因和表现, 以及连续时间。

现病史: 系指患者此次功效障碍发生、演变、诊疗等方面具体情况（按时间次序书写）。

内容包含: 引发关键功效障碍疾病发病情况, 关键功效障碍特点及其发展改变情况, 与疾病相关关键并发症, 发病后诊疗经过及结果, 康复诊疗经过（包含关键康复诊疗类型）及结果, 功效障碍对患者日常生活和社会生活方面产生影响, 患者就诊目, 睡眠、饮食等通常情况改变, 以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料。

与此次患病有亲密关联其她疾病情况, 以及虽与此次患病无关联但确需诊疗其她疾病情况, 都可在现病史后另起一段给予统计。

既往史: 统计患者过去与本病无关联重大阳性病史, 以及与本病相关联阴性病史。

包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史, 预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药品过敏史等。

个人史: 包含出生地、居住地、关键疫区居留经历, 生活习惯, 个人生活重大改变等。

婚育史, 女性患者月经史。

家族史: 包含与本病无关联重大阳性家族史, 与本病相关联阴性家族史。

体格检验
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
按系统循序进行书写, 包含: 营养发育, 神志、精神、情感, 行动方法、体位、合作程度, 皮肤、粘膜, 全身浅表淋巴结, 头部及其器官, 颈部, 胸部（胸廓、肺、心、血管）, 腹部（肝、脾、肿块等）, 脊柱、四肢, 神经系统, 肛门及外生殖器。

专科情况应该依据专科需要统计与本病直接相关阳性及阴性体征, 以及与本病间接相关阳性体征。

包含: 脑高级功效（神志, 精神, 语言, 认知, 情绪, 包含量表得分）; 运动及感觉功效, 内脏功效, 膀胱与直肠功效, 神经反射, 活动与参与功效。

专科检验与通常体格检验内容无需反复。

试验室及器械检验
统计与诊疗相关试验室和器械检验及其结果, 应注明检验医院名称、检验日期及汇报编号或片号。

初步诊疗: 病因病理诊疗（关键功效障碍）
次要功效障碍
关键并发症
关键合并症
医师署名:
康复科各专业病历书写要求
康复科各专业病历书写按康复医学科病历书写要求。

各专业另需强调关键以下:
1、脑卒中康复:
统计起病过程、疾病进展及临床诊疗情况, 昏迷及连续时间, 大小便失禁及恢复情况, 气管切开及拔管情况, 进食、饮水呛咳, 肢体抽搐、疼痛, 患者感知觉、认知, 过去脑卒中史及其后遗功效障碍。

专科检验内统计脑高级功效、颅神经功效, 偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征, 活动及参与功效。

2、脑外伤康复:
现病史内统计受伤原因立刻间, 头部着力部位, 有没有头痛、呕吐及意识状态, 有没有抽搐、大小便失禁及五官出血, 伤后处理情况, 气管切开及拔管情况, 进食、饮水呛咳, 感知觉、认知情况, 其她系统损伤情况。

专科检验内统计脑高级功效, 头部外观、颅神经功效, 瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征, 活动及参与功效。

3、脊髓损伤康复:
现病史内统计造成受伤原因, 身体受暴力部位、方向; 高处坠落者应统计其高度, 臀部有没有着地、有没有骨盆骨折; 肢体功效障碍内容、性质及程度, 诊疗情况, 其她系统损伤及处理; 脊髓炎应说明发病前有没有感染、预防接种等诱因, 发病过程及临床诊疗过程; 大小便情况（包含有没有尿潴留或失禁, 膀胱充盈时有没有尿意, 是否可自行排尿或建立排尿反射, 每次排尿量、残余尿量, 有没
有漏尿及什么情况下漏尿; 排便是否需要辅助, 排便频次）; 呼吸情况及植物神经功效紊乱表现。

专科检验内统计脊柱情况, 肢体运动功效（运动平面, 平面以下关键肌肌力, 运动评分）, 腹胸部呼吸运动, 肢体感觉功效（感觉平面, 平面以下关键点轻触觉及针刺觉, 感觉评分）, 膀胱与直肠功效, 神经反射（球-肛门反射, 平面以下腹壁和腱反射）, 活动与参与功效。

4、骨折及骨关节病康复:
骨折应叙述受伤原因、时间, 身体着地或受暴力部位, 临床处理情况。

骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况, 具体统计疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发烧和功效障碍特点、演变过程、诊疗经过及效果等。

疼痛应注明: ①起病情况; ②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）; ③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）; ④时间（连续性或间歇性发作等）; ⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）; ⑥特点及相关原因（晨起重、活动后好转, 夜间或白天重, 咳嗽及打喷嚏加重, 时重时轻, 可完全缓解或呈进行性加重等）。

统计伴随症状之间及伴随症状与关键症状之间相互关系和必需判别诊疗资料。

专科检验: 先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等）, 后由医师检验。

⑴望诊: 观察患者姿势、畸形、步态与动作, 患部肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。

⑵触诊: 触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）; 压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等; 患部皮肤温度和动脉搏动。

⑶动诊: 查静态和动态肌肉收缩, 关节主动和被动活动。

⑷量诊: 测量肢体长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等, 并测量对侧肢体对称部位, 分别统计。

5、内脏病康复:
以造成关键功效障碍内脏病作为关键疾病进行描述, 针对引发关键功效障碍原因、时间、病情演变经过、诊疗及其效果等, 具体参见各临床专科病历书写要求。