大病家庭情况说明范文

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大病家庭情况说明范文
亲属关系：
患病人员姓名：
出生年月：
疾病名称：
确诊时间：
目前病情状况：
家庭成员情况：
家庭人口总数：
家庭主要劳动力：
家庭主要收入来源：
家庭年收入水平：
医疗费用支出情况：
已支付医疗费用总额：
目前欠付医疗费用：
医疗费用支付渠道：
家庭实际困难情况说明：
特此申明以上情况属实，如有虚假或隐瞒，愿意承担相应责任。

申明人签字：
年月日
备注：
1. 请如实填写家庭实际情况,内容越详细越好。

2. 可附上相关证明材料,如低收入证明、医疗费用单据等。

3. 说明的目的是申请医疗救助、减免等相关补助政策。