陕西省某医院三甲创建期间病案归档工作持续改进的效果

2018年10月
陕西省某医院三甲创建期间病案归档工作持续改进的效果
杨帅，孙栋*，罗秀梅，施大为，陈轲，记甜莉，赵丽，常钰（陕西省咸阳市第一人民医院医务部，陕西咸阳，712000）
摘要：目的以等级医院评审工作为契机，不断推动病案室规范化建设，提高病案归档率。

方法利用医院病案管理系统调取
2017年1月至2017年12月全院各临床科室出院病历进行统计分析，并通过完善病案管理制度，规范病案回收流程，加强病案
多环节综合控制等方法不断提高病案归档率。

结果我院2、3、7日的病案归档率由2017年1月份的43.70%、52.10%、61.54%，分别提高到2017年12月的90.89%、95.71%、97.98%，达到等级医院评审标准中的病案归档的B 级要求。

结论医院应重视和加强病案归档工作，建立有效的病案归档管理制度和奖惩制度，实现病案归档规范化管理。

关键词：三甲医院；病案归档；病案管理制度中图分类号：R197.323文献标志码：A
文章编号：2096-1413(2018)29-0197-02
Effect of continuous improvement of medical records filing during the
establishment of a third-level first-class hospital in Shaanxi Province
YANG Shuai,SUN Dong *,LUO Xiu-mei,SHI Da-wei,CHEN Ke,JI Tian-li,ZHAO Li,CHANG Yu
(Medical Department,the First People's Hospital of Xianyang City,Xianyang 712000,China)
ABSTRACT:Objective To promote the standardization of medical records room construction and improve medical records filing rate by the grade hospital evaluation.Methods The discharged medical records of all clinical departments of the hospital from January 2017to December 2017were collected and analyzed,and the rate of medical records filing was continuously improved by improving the management system of medical records,standardizing the recovery process of medical records and strengthening the comprehensive control of multiple links of medical records.Results The filing rate of medical records at the 2nd,3rd and 7th in our hospital increased from 43.70%,52.10%and 61.54%in January 2017to 90.89%,95.71%and 97.98%in December 2017respectively,achieved grade hospital evaluation standard of the class B requirements of medical records filing.Conclusion The hospital should pay attention to and strengthen the filing of medical records and establish effective medical records filing management system and reward and punishment system,to achieve standardized management of medical records.
KEYWORDS:third-level first-class hospital;medical records filing;management system of medical records
DOI :10.19347/ki.2096-1413.201829092作者简介：杨帅（1979-），男，汉族，陕西西安人，主管技师，学士。

研究方向：医疗管理和病案信息管理。

*通讯作者：孙栋，E -mail :55583550@.
医疗卫生管理
1资料背景
我院为三级乙等综合医院，2016年医院启动三级甲等医院创建申报工作，病案管理为评审的一个重要组成部分，并且有两个核心条款需要完成，然而由于历史遗留问题等多方面原因，我院病案管理科同样积弊严重，人员专业、学历、任职资格不符要求、制度老化流于形式、工作流程设计欠合理，加之长期缺乏外出培训学习，病案管理方面的知识、理念均得不到更新，病案工作推动阻力重重。

借助等级医院评审契机，经过一年多的努力，我院病案室规范化建设工作成效显著，并顺利通过陕西省三级甲等综合医院创评工作。

2方法与措施2.1方法
利用医院HIS 信息系统对2017年度1—12月全院共计
46个病区47863份病案按出院日期、归档日期逐日统计方式
进行整理，并计算全院各科室病案2、3、7日归档率，主要采用Excel 对数据进行编辑、统计分析及制作统计图表。

2.2措施
2.2.1对照评审标准，制定改进方案召开联席会。

对照《三级综
合医院评审标准实施细则》中关于病案管理的条款，找出当前我院病案管理工作存在的问题，分析形成这些问题的原因，制定出切实可行的病案管理工作改进方案和工作计划。

同时，根据方案邀请由院领导、三甲办、人力资源部、信息管理部、质量管理部等多部门参与的联席会议，解决病案室当前人员、设备、病案管理系统控制缺陷等棘手问题。

2.2.2邀请专家指导，加大医务人员培训力度。

针对我院病案管理的薄弱环节，寻求上级医院的技术支持。

邀请上级医院病案管理方面的老师指导我们制定出符合我院病案管理特点的工作制度与流程。

同时，组织召开全院性病案首页、疾病编码、病历规范化书写等方面的专题培训会议，让医院领导及广大医师进一步明白病案管理工作的重要性，提升病案室的影响力。

2.2.3完善病案管理系统功能，进行病案实时监控。

医院指定计算机专人对病案管理系统进行完善，通过在医院病案管理子系统中增加出院病案接收、示踪、首页数据自动检测等功能，实现出院病案实时监测、调阅、催缴工作。

同时加强电子病历控制，联合信息管理部对出院病历进行技术处理，对已下达出院医嘱但未能及时归档的病历进行自动锁定。

病案管理系统功能的改进对提高病案质量和统计工作效率有重要意义[1]。

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2018年10月
图12017年全院病案每月归档率趋势图
2.2.4加大绩效考核，实行奖罚并举。

医务部每月抽调临床骨干医师对全院病历进行质量大检查，加强病历及时性检查及出院病历的催缴工作。

并将2、3、7日病案归档率作为医院对科室和医师绩效考核的一项重要指标，并于每月底在院内网络平台进行全院通报奖罚。

2.2.5建立信息网络，实现数据实时传输。

建立以各临床科室为单位，病案室负责人为群主的病案质量综合管理群，通过移动通讯设备、院内网络平台等方式，每日对各科出院但尚未归档的病案名单进行下发，督促科室按时对病案进行归档。

2.2.6召开专题会议，讨论季度归档情况。

定期召开病案管理委员会季度工作会议，将病案归档率作为其中一项重要议题，并
在会议上对上一季度全院及各科病案归档情况进行通报，让达到归档率要求的科室介绍管理经验，未能达标的科室说明未达标原因及下一步改进意见。

3结果
3.12017年全院每月病案归档情况
通过全院各相关科室和工作人员一年多的共同努力，我
院2、3、7日的病案归档率分别由1月的43.70%、52.10%、61.54%提高到12月的90.89%、95.71%、97.98%，达到等级医院评审中病案归档的B 级条款要求，成效显著。

继续实施后有望
达到本条款的A 级要求。

具体数据及趋势见表1、图1。

表12017年全院每月病案归档率统计表
月份2日
3日
7日
1月3730163043.703810198552.103885239161.542月3348167349.973404228767.193461233967.583月4809270756.294837349972.344874368375.564月4265289367.834326330076.284393359081.725月4256320675.334290346380.724345364483.876月3616278476.993638301482.853*********.087月3821307180.373841341288.833841358693.368月3784323385.443789342490.373789361795.469月3975352188.583993369492.513993389397.5010月3574323190.403573329692.253573348597.5411月3699335490.673700352795.323700364998.6212月4986
4532
90.89
4989
4775
95.71
4989
4888
97.98
4讨论
病案是医院信息数据的主要来源，病案的延期归档除直接影响病案编目、整理、审查、签名、装订、上架等后续工作外，统计工作亦无法进行，使得医疗信息不能被及时有效地利用，甚至导致医患纠纷等不良后果[2]。

在等级医院评审前，我院病案归档延期现象突出，严重阻碍了医院的医疗管理及统计工作，通过上述多举措并举的方式，病案归档取得了显著成绩，并保持良好的水平。

因此笔者认为，要持续做好病案归档工作，病案室的管理者应从以下方面着手。

4.1引导领导重视，加强多部门协作
病案管理所做的一切工作都是为了方便资料的有效利
用，病案只有被有效地使用才能产生效率，体现价值[3]。

因此引导医院领导进一步认识当前病案管理工作的重要性和病案室建设的迫切性，争取相关政策支持是保证病案管理工作顺利进行的基础，同时，利用评审机会加强与信息、医务、质控等相
关部门的协作配合工作，保障评审工作顺利进行通过。

4.2规范归档流程，加强质控考核
选择正确的方法进行管理，病案形成过程复杂，涉及的科
室和人员较多[4]，无论哪个环节出现问题都会影响病案的顺利归档，因此提高归档率应从完善病案管理工作制度、改进病案回收流程、加强绩效考核三个方面抓起，逐步提高临床医护病案归档依从性。

4.3加强理论学习，提高专业技能
建议各医院通过各种途径提高现有病案管理人员的专业
水平，鼓励病案管理人员参加各级各类的专业培训和继续医学教育[5]。

同时，鼓励病案管理人员不断增强与各科医护人员间的交流、互动，做好病案首页填写、疾病手术编码、数据统计方面指导培训工作，只有这样，才能准确把握本院病案管理工作中存在的问题，最终制定适合本院医疗特点和医师工作习惯的病案管理工作机制。

参考文献：
[1]唐红,季小波,魏智,等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案,2013,14(5):5-7.
[2]吕燕.病案延迟归档原因分析及对策[J].中国病案,2007,8(6):12-13.[3]刘爱民.医院管理学病案管理分册［M ］.北京:人民卫生出版社，2003.[4]王向云.PDCA 方法在病案归档管理中的应用[J].中国病案,2014,15(1):6-8.
[5]吴颖娜.国内病案管理人员继续教育现状[J].中国病案,2011,12(10):56-58.120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%
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